Диференційний підхід до комплексного лікування та профілактики запальних захворювань шийки матки у ВІЛ-інфікованих жінок (стр. 4 из 5)
Серед мікрофлори, яка була присутня до лікування, після лікування не діагностувалась гонорея, генітальний герпес був лише у 3,1% жінок другої підгрупи. Кандидоз залишався у 14,1% жінок обох підгруп, що в 2,3 рази менше, ніж до лікування. Частота трихомоніазу зменшилась у жінок обох груп в 3,7 рази після лікування, але залишалась у кожної п’ятої жінки другої підгрупи і 6,2% жінок першої. Отримані дані можуть свідчити, що можливо не проводилось лікування статевих партнерів, або самі жінки не приймали повного курсу лікування, або мали повторне інфікування. Папіломавірусна інфекція, яка проявлялась гострокінцевими кондиломами, залишилась у 7 (10,2%) жінок основної групи, що підтверджується даними багатьох досліджень, щодо торпідності лікування даної інфекції.
Таким чином, ефективність етіопатогенетичного першого курсу лікування у ВІЛ-інфікованих жінок першої підгрупи скала 50% (у 16 жінок продовжувала виділятись патологічна мікрофлора) і 12,2% в другій підгрупі, що пояснюється великим вірусним навантаження ВІЛ у піхвовому секреті, зниженою функцією імунної системи.
Після проведеного лікування частота виділеної умовно-патогенної мікрофлори змінилась. Так, лактобактерії виділялись з піхви майже в 3 рази частіше у першій підгрупі та в 1,7 рази – в другій. В той же час, частота виділених лактобактерій з цервікального каналу була вірогідна більша у жінок першої підгрупи (p<0,05). Загальна частота виділених ентерококів з піхви незначно зменшилась, а з цервікального каналу – в 5,6 разів у жінок першої підгрупи, що вірогідно нижче, ніж у другій.
Серед інших умовно-патогенних мікроорганізмів у ВІЛ-інфікованих другої підгрупи вірогідно частіше виділялись з цервікального каналу бактероїди, стафілокок золотистий, протей і клебсієла, які порушували мікробіоценоз та результати лікування.
Таким чином, у ВІЛ-інфікованих першої підгрупи основної групи після лікування відбулось вірогідне зростання лактобактерії та зменшення частоти виділеної умовно-патогенної мікрофлори, як ентерококи, бактероїди, стрептококи, протей та клебсієла.
При кольпоскопічному дослідженні шийки матки основної групи (n=68) після першого курсу лікування було діагностовано значне зменшення частоти запальних захворювань шийки матки. Так після першого курсу лікування дифузна гіперемія шийки матки визначалася у 2 (6,2%) жінок 1 підгрупи ОГ, та 9 (25%) жінок 2 підгрупи ОГ. Вогневищна гіперемія шийки матки визначалася у 4 (12,5%) жінок 1 підгрупи ОГ, та 13 (36,1) жінок 2 підгрупи ОГ. Гноєвидні виділення з цервікального каналу були діагностовано у 2 (6,2%) жінок 1 підгрупи ОГ, та 6 (16,7%) жінок 2 підгрупи ОГ. Відмічалось прискорення епітелізації слизової оболонки шийки матки та нормоплазія плоского багатошарового епітелію.
Враховуючи недостатню ефективність першого етіопатогенетичного курсу лікування запальних захворювань шийки матки у ВІЛ-інфікованих жінок, (гіперемія шийки матки залишалась у 18,7% хворих першої підгрупи і 61% - другої підгрупи та виділення патогенної мікрофлори, як хламідії – у 18,7% жінок першої підгрупи, 22,2% - другої, і відповідно, трихомоніазу – у 6,2% і 13,8%, папіломавірусної інфекції – у 9,5 і 11,1%, кандидозу – у 12,5% і 16,7% та генітального герпесу – у 3,1% другої підгрупи), ми вважали за необхідне продовжити лікування. Другий курс лікування проводився однаково всім ВІЛ-інфікованим жінкам, які мали симптоми запальних захворювань шийки матки та патологічну мікрофлору. Комплексне лікування включало антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості до виділеної мікрофлори, ВААРТ – для першої підгрупи, та додаткове призначення препарату “Протефлазид”.
Препарат призначали у комплексній терапії за схемою: перший тиждень по 5 крапель х 3 рази на день, другий та третій тиждень – по 10 крап. х 3 рази на день, четвертий тиждень – по 8 крап. х 3 рази на день. Після місцевого етіопатогенетичного лікування у залежності від мікрофлори (через 7-14 днів) протефлазид призначали місцево у формі тампонів (“Протефлазид” розводили з фізіологічним розчином у концентрації 1:4), які вводили двічі на день протягом 10 днів. Після закінчення проводили клінічне та бактеріологічне обстеження та оцінювали ефективність лікування. Схема комплексного лікування з “Протефлазидом” була ефективною в обох підгрупах ВІЛ-інфікованих жінок. Так, лише у 2 жінок (6,2%) першої підгрупи залишались симптоми запальних захворювань шийки матки у вигляді вогневищної гіперемії, тобто ефективність склала – 93,8%. Симптоми запалення шийки матки залишались у 5 (13,8%) жінок другої підгрупи, ефективність лікування склала 86,2%. Загальна ефективність повторного курсу лікування у 40 ВІЛ-інфікованих обох груп склала 80%, що може рекомендуватись для практичного застосування. ВІЛ-інфікованим жінкам з резистентними запальними захворюваннями шийки матки призначали повторно розширене кольпоскопічне дослідження з біопсією та бактеріологічне дослідження.
Після повторного курсу лікування склад мікрофлори змінився. У всіх ВІЛ-інфікованих першої підгрупи виділялись лактобактерії, а у 75% була кількість лактобактерій >106 КУО/мл. Ознаки папіломавірусної інфекції залишались у 1 (3.1%) жінки, кандидозу та хламідіозу у 2 (6,2%). У ВІЛ-інфікованих другої підгрупи лактобактерії виділялись у 22 (91,6%) жінок. Патологічна мікрофлора, як трихомоніаз була у 1 (2,7%), хламідіоз – у 5 (13,8%), бактеріальний вагіноз, кандидоз – у 3 (8,3%), генітальний рецидивуючий герпес – у 1 (2,7%), ознаки папіломавірусної інфекції – у 2 (5,5%). Тобто, мікст інфекція на фоні хламідіозу була стійкою до лікування у 2 (6,2%) ВІЛ-інфікованих першої підгрупи та у 5 (13,8%) другої підгрупи.
Після повторного курсу комплексного лікування з “Протефлазидом” відновились лактобактерії у першій підгрупі у 100% жінок у піхві та у 75% - у цервікальному каналі та у 75% жінок другої підгрупи у піхві і у 50% - у цервікальному каналі.
Рис.3 Склад умовно-патогенної мікрофлори піхви та цервікального каналу після лікування
Стан імунної системи покращився після проведеного лікування високоефективною антиретровірусною терапією (рис 4). Так, у ВІЛ-інфікованих першої підгрупи відбулось вірогідне зростання абсолютного числа лімфоцитів, CD4+ та CD8+ лімфоцитів, змінилось співвідношення CD4+/CD8+ (імунорегуляторного індексу) та імуноглобулінів. Так, кількість CD4+ лімфоцитів у першій підгрупі збільшилось до 0,58±0,11, у другій підгрупі – 0,39±0,11, співвідношення CD4+/CD8 склало 0,57 і 0,25 відповідно. У гуморальній системі імунітету після ВААРТ у жінок першої підгрупи вірогідно більше підвищилась концентрація імуноглобулінів А до 1,98 г/л, М – до 1,85 г/л, G до 15,2 г/л, (відповідно у другій підгрупі – 1,23 г/л, 1,42 г/л, 9,9 г/л), що є важливим фактором для ефективного лікування та профілактики виникнення рецидивів запальних процесів шийки матки.
Стан імунної системи у ВІЛ-інфікованих жінок другої підгрупи без ВААРТ погіршився, що пояснюється прогресуванням ВІЛ-хвороби. Покращення стану імунної системи має важливе значення у виникненні рецидивів запальних захворювань шийки матки.
Рис.4. Показники стану імунної системи після лікування
Повторне обстеження ВІЛ-інфікованих жінок після лікування було проведено через 3 місяці. У ВІЛ-інфікованих першої підгрупи ефективність 2 схем комплексного лікування склала 87,5%, другої відповідно 79,7%. Через 3 місяці рецидивів запальних захворювань шийки матки не було у ВІЛ-інфікованих першої підгрупи. Повторне загострення запальних захворювань шийки матки виникло у 3 (8,3%) жінок другої підгрупи. Тобто, повторний курс комплексного лікування з “Протефлазидом” був ефективнішим, який покращив мікробіоценоз піхви, що є важливою умовою для лікування запальних захворювань шийки матки.
Таким чином, для ефективного лікування запальних захворювань шийки матки у ВІЛ-інфікованих жінок важливими факторами є встановлення діагнозу, ідентифікація збудника, визначення імунного статусу, призначення етіопатогенетичної терапії з місцевим лікуванням, відновлення мікробіоценозу статевих шляхів, неспецифічної противірусної терапії та при наявності показань специфічної ВААРТ терапії.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення наукової проблеми – диференційного підходу до оцінки факторів ризику, лікування та профілактики запальних захворювань шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок, залежно від стану імунної системи (стадії ВІЛ – хвороби), для підвищення ефективності лікування, профілактики виникнення неопластичних процесів.
1. Факторами ризику виникнення запальних захворювань шийки матки у ВІЛ – інфікованих жінок є ранній початок статевого життя (ВР=1,68), більше 5 статевих партнерів (ВР=1,5), не використання бар’єрних методів контрацепції (ВР=1,1), наявність інфекцій, що передається статевим шляхом, при відсутності лактобактерій (ВР = 1,2- 1,5), тривалість ВІЛ хвороби більш п’яти років (ВР=1,76). Перебіг запальних захворювань шийки матки у ВІЛ – інфікованих жінок має тенденцію до рецидивів, стійкість до звичайних схем антибактеріальної терапії у 50% жінок першої підгрупи та 77,7% - другої підгрупи.
2. Мікробіоценоз піхви та цервікального каналу при запальних захворюваннях шийки матки у ВІЛ – інфікованих жінок характеризувався сполученням інфекцій, що передаються статевим шляхом, у поєднанні з грамнегативною умовно – патогенною мікрофлорою, що 2,3 рази частіше ніж у ВІЛ – інфікованих жінок без захворювань шийки матки.
3. Запальні захворювання шийки матки найбільш вірогідно виникали у ВІЛ – інфікованих жінок на фоні вираженого імунодефіциту (СД4+ лімфоцити < 0,4 х109 /л), або з III стадією ВІЛ-хвороби.