САТ – систолічний артеріальний тиск;
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск;
При проведенні покрокового множинного лінійного регресійного аналізу даних пацієнтів з непроліферативними морфологічними формами ХГН відмічено вірогідний зв’язок між кількістю випадків позитивних клінічних результатів імуносупресивної терапії з одного боку та рівнями протеїнурії САТ и ДАТ, методами імуносупресії, рівнями ТФР-в, ІФН-г та віком – з іншого боку (табл. 7).
Таблиця 7
Фактори, що визначають ефективність імуносупресивної терапії непроліферативних морфологічних форм ХГН з НС та збереженою функцією нирок (покроковий множинний лінійний регресійний аналіз).
| Незалежні змінні | R2 (%) | Р |
| Рівень протеїнурії | 0,32 | p < 0,001 | ||||
| Рівень протеїнурії, рівні САТ | 0,38 | p < 0,002 | ||||
| Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ | 0,42 | p < 0,002 |
| Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії | 0,58 | p < 0,002 | ||||
| Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, рівень ТФР-в | 0,72 | p < 0,004 | ||||
| Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, рівень ТФР-в, рівень ІФН-г | 0,78 | p < 0,004 | ||||
| Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, рівень ТФР-в, рівень ІФН-г, вік | 0,82 | р < 0,005 |
Примітка:
САТ – систолічний артеріальний тиск;
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск;
Виявлені результати дослідження підтверджують та обгрунтовують найефективніший корегуючий вплив на імунний дисбаланс при ХГН з МЗ та МН глюкокортикоїдів та циклоспорину.
Позитивну дію преднізолон виявив у пацієнтів з ФСГС, але негативним ефектом тут являється виражене зростання ТФР-в, що володіє просклеротичною дією. Позитивна динаміка клінічного перебігу та імунних показників виявлена у пацієнтів з МН під дією циклоспорину. Під впливом преднізолону у даних хворих з МН також відбувалося зростання рівня ТФР-в.
Аналіз проведених досліджень виявив позитивну дію ЦФ, або комбінацію ЦФ+преднізолон у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН при умові мінімальних явищ дефіциту та дисбалансу в системі Т-клітинного імунітету. При наявності вираженого дефіциту та дисбалансу Т-клітинної ланки імунітету у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН позитивну дію виявив ММФ. ММФ може з успіхом використовуватись для імуносупресивної терапії хворих з МН. У хворих з ФСГС позитивні зміни були менш значними в результаті прийому ММФ, але враховуючи повну відсутність нефротоксичності, відсутність інших ускладнень та побічних ефектів у нашому дослідженні від прийому даного препарату та наявність опосередкованого протисклеротичного ефекту у нього, ММФ можна рекомендувати як препарат вибору при даній морфологічній формі ХГН. Зниження АТ під дією ММФ дозволяє з ефективністю призначати його пацієнтам з наявністю АГ.
ВИСНОВКИ
В дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуальної проблеми нефрології – диференційованого підходу до імунотерапії у хворих на ХГН з НС на підставі вивчення патогенетичних механізмів прогресування ХГН, розробки прогнозування ефективності лікування даної патології.
1. Дисбаланс в системі Т-клітинного імунітету є характерною патологічною ознакою ХГН, що має різний ступінь вираженості та різну направленість залежно від морфологічної форми ХГН, віку хворих. Найвагоміше пригнічення CD4+-лімфоцитів відмічене у хворих на проліферативні форми ХГН з НС, що найбільше проявилося у пацієнтів раннього періоду старості порівняно з іншими віковими групами (р<0,05).
2. При первинному обстеженні виявлено відмінності співвідношення показників Т-клітинного імунітету у хворих з проліферативними та непроліферативними морфологічними формами ХГН, що проявилося вірогідним зниженням рівнів CD4+-, CD54+-клітин (р<0,05) та вірогідним підвищенням вмісту CD8+-, CD95+-клітин у пацієнтів з проліферативними формами ХГН. У хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН вірогідних змін з боку CD4+ (р>0,05) не спостерігалося, а порушення співвідношень вмісту інших CD-маркерів було подібним.
3. У всіх хворих на ХГН з НС зареєстровано підвищення вихідного рівня прозапальних цитокінів ІФН-г, ФНП-б та зниження вмісту протизапального ІЛ-10 (р<0,05). У хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН з НС виявлено виражене зростання вмісту ТФР-в крові, що вірогідно відрізняється від значень цього цитокіну у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН (p<0,05) та найбільш виражене у хворих з ФСГС. Виявлена кореляційна залежність між рівнем ФНП-б та віком хворих (r = - 0,47); між рівнем ІФН-г та віком хворих (r = - 0,57) (р < 0,05); між рівнем ТФР-в та зростанням добової протеїнурії (r= 0,58; р<0,05), ступенем вираженості гіпертензивного синдрому і рівнем ТФР-в ( r= 0,45; р<0,05), а також обернену кореляційну залежність з рівнем ШКФ (r= - 0,82; р<0,05).
4. Наявність НС у хворих на ХГН супроводжується значним підвищенням рівня продуктів ПОЛ в крові та сечі і зниженням вмісту показників АОС, що найінтенсивніше проявляється у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН з НС. Виявлено кореляційну залежність МДА сечі з добовою протеїнурією (r=0,85; р<0,05); з ДК сечі (r= 0,92; р<0,05).
5. Підвищення вмісту ХЕ в сечі та зниження його у крові характеризує активність патологічного процесу в нирках у хворих на ХГН з НС, що найінтенсивніше проявляється у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН. Виявлено кореляційну залежність ХЕ сечі від рівня ТФР-в крові хворих (r=0,75) і обернену залежність ХЕ крові від рівня ТФР-в крові (r=-0,48). Виявлено кореляційну залежність між рівнями протеїнурії та ХЕ сечі (r= 0,62; р <0,05), а також між вмістом ГГТП крові та рівнем Гл-SH крові хворих на ХГН з НС (r= 0,49; р<0,05). Оцінка рівнів ХЕ сечі та ГГТП крові у хворих на ХГН з НС може бути використана для виявлення активності патологічного процесу в нирках.
6. Висока ефективність глюкокортикоїдної монотерапії виявлена тільки у хворих з МЗ (74,1% позитивних результатів - ПКЛР+ЧКЛР), у хворих з ФСГС (48,2% ПКЛР+ЧКЛР). При застосуванні преднізолону у вигляді комбінованого прийому, позитивний ефект спостерігався при поєднанні: ЦФ+преднізолон - у хворих з МезПГН (ПКЛР + ЧКЛР 62%) та у хворих з МПГН (51% ЧКЛР); циклоспорин +преднізолон – у хворих з МН (61% ПКЛР+ЧКЛР) та ММФ+преднізолон – у хворих з ФСГС (58,2% ЧКЛР.
7. Застосування «пульсових» доз ЦФ у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН було ефективним: у хворих з МПГН -38,4% ПКЛР + ЧКЛР; МезПГН – 61,1% ПКЛР + ЧКЛР. При дуже низьких вихідних значеннях CD4+ (нижче 18%) ефективність терапії була низькою.
8. Застосування циклоспорину було ефективним у гормонорезистентних пацієнтів з МЗ (79,5% ПКЛР+ЧКЛР) та у хворих з МН (61,3% ПКЛР+ЧКЛР).
9. Застосування ММФ було ефективним у пацієнтів з ФСГС (41,2% ПКЛР+ЧКЛР); МН (44,4% ПКЛР+ЧКЛР); МезПГН (більш як 59% ПКЛР+ЧКЛР); МПГН (38,3% ПКЛР+ЧКЛР). Позитивні ефекти ММФ супроводжувалися стабілізацією рівня ТФР-в.
10. Включення статинів у терапію ХГН з НС протягом не менш, як 6 місяців сприяє підвищенню ефективності лікування хворих, що особливо показовим є у пацієнтів з непроліферативними морфологічними формами ХГН та відіграє дуже важливу позитивну роль у покращенні результатів лікування у пацієнтів старших вікових груп та проявляється стабілізацією рівня ТФР-в і зниженням вмісту МДА крові, що корелювало зі зниженням рівня протеїнурії (r = 0,45; р<0,05).
11. Вірогідне зниження рівня ІФН-г та відповідне підвищення вмісту ІЛ-10 у крові хворих на ХГН з НС в динаміці лікування з урахуванням значення коефіцієнта їх співвідношення К<1 зареєстровано у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС, у яких в процесі лікування спостерігалося настання ПКЛР та протягом 1 року не відмічено рецидиву НС. У хворих з частими рецидивами НС відмічене К>1, що реєструвалося на 3-му та 6-му місяцях імунотерапії. У хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН зростання рівня ТФР-в в динаміці захворювання може бути використано як фактор негативного прогнозу перебігу ХГН з НС.
12. Критеріями прогнозування ефективності імунотерапії проліферативних морфологічних форм ХГН серед клініко-лабораторних проявів є відсутність стійкої АГ, вік менш, як 40 років; серед імунних особливостей – стабілізація рівнів CD4+-, CD54+-клітин, зниження рівня CD95+-клітин, значення К (ІФН-г/ІЛ-10 < 1). Критеріями прогнозування ефективності імунотерапії непроліферативних морфологічних форм ХГН серед клініко-лабораторних проявів є відсутність стійкої АГ, вік менш, як 40 років; серед імунних особливостей – зростання рівня ІФН-г, зниження рівня ТФР-в.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У хворих на ХГН з НС з метою визначення та прогнозування ефективності імунотерапії рекомендована комплексна оцінка:
для хворих з проліферативними морфологічними формами: рівнів CD4+, CD54+, CD95+, значення К (ІНФ-г/ІЛ-10 < 1) (критерієм позитивного прогнозу слід вважати К<1);
для хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН: рівня ТФР-в (критерієм позитивного прогнозу слід вважати зниження рівня ТФР-в<100 пг/мл).
У хворих з проліферативними формами ХГН з НС рекомендовано з метою вибору методу імунотерапії використовувати визначення CD4+-лімфоцитів:
- при низьких значеннях CD4+ (< 30,18%) імунотерапію доцільно починати з призначення:
- вперше діагностований МезПГН - щомісяця «пульс-терапія» ЦФ + преднізолон 10-20 мг/добу протягом 6 місяців, після чого продовжити лікування ще 9-12 місяців («пульси» ЦФ 1 раз в 3 місяці).