Як було вже відзначено вище, високим ступенем інформативності служать показники гуморального імунітету в метроаспіраті. Так, на 3 добу в підгрупі 2.2 мало місце достовірне зниження імуноглобуліну М (до 0,5±0,02 г/л; р<0,05) порівняно з пацієнтками інших підгруп. До 7 дня при використанні дворядного Роверденовського шва додатково до цього наголошено і достовірне зниження імуноглобуліну G (до 1,7±0,1 г/л; р<0,05).
Також, як і на попередньому етапі, показники системного імунітету достовірно не змінювалися залежно від методики ушивання розрізу на матці.
На відміну від цього, вміст лізоциму на 3 і 7 добу після КР достовірно підвищувався тільки в метроаспіратіпри використанні дворядного Роверденовського шва (3 доба - до 1,7±0,1 г/л; р<0,05 і 7 - до 1,5±0,1 г/л; р<0,05).
Також як і у пацієнток 1 групи для оцінки початкового морфоструктурного стану міометрія з верхнього краю розрізу на матці брався шматочок тканини міометрія з подальшим його гістологічним дослідженням і визначенням МІ.
У процесі проведених досліджень відзначено, що середній показник МІ у всіх підгрупах дорівнював 5,9±0,5. При цьому найчастішими морфологічними ознаками, що зустрічаються, були проліферація капілярного ендотелію (30-40%), набряк (30-40%) і периваскулярна інфільтрація (30-35%).
Відсутність достовірних відмінностей з боку МІ свідчить про створення рівних умови для процесу загоєння раневої поверхні, причому не було наголошено на будь-якому переважанні запальних змін в будь-якій підгрупі.
Отже, результати проведених досліджень на даному етапі свідчать, що найсприятливішим технічним варіантом зшивання розрізу на матці при повторному КР є дворядний Роверденовський шов.
Завершальним етапом проведених досліджень є порівняльні аспекти ушивання розрізу на матці у жінок з високим ступенем інфекційного ризику. При цьому, ми не виділяли окремо підгрупу з ушиванням розрізу на матці однорядним Роверденовськім швом, оскільки дана методика мало прийнятна для пацієнток групи високого інфекційного ризику (П.П. Григоренко та співав., 2000; Ф.А. Смекута и соавт., 2002). У зв’язку з цим нами виділено тільки дві підгрупи: пацієнтки з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими і дворядним Роверденовським швом.
Основними показаннями до АР були наступні: клінічно вузький таз (підгрупа 3.1 – 30,0%; і 3.2 – 20,0%), аномалії пологової діяльності на фоні тривалого безводного періоду (підгрупа 3.1 – 35,0%; і 3.2 – 40,0%) і дистрес плода на фоні ехографічно і лабораторно підтвердженого інтраамніального інфікування (підгрупа 3.1 – 25,0% і 3.2 – 40,0%).
Крім того, серед решти чинників інфекційного ризику слід виділити високий рівень початкових запальних процесів геніталій (підгрупа 3.1 – 70,0% і 3.2 – 60,0%) з явним переважанням хронічних сальпінгоофоритів (підгрупа 3.1 - 60,0% і 3.2 – 50,0%), а також хронічних запальних захворювань нирок (підгрупа 3.1 - 45,0% і 3.2 – 35,0% відповідно), що узгоджується з даними сучасної літератури про ступінь інфекційного ризику при АР (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співав., 2006).
Як показали порівняльний аналіз особливостей перебігу операції середня її тривалість достовірно відрізнялася у бік зниження при використанні дворядного Роверденовського шва (підгрупа 3.1 - 56,3±2,4 хвил. і 3.2 - 46,4±2,3 хвил.; р<0,05). На такій же закономірності наголошено і при оцінці операційної крововтрати (підгрупа 3.1 - 587,5±19,8 мл і 3.2 - 475,9±17,7 мл; р<0,05) і післяопераційного перебування в стаціонарі (підгрупа 3.1 - 8,4±0,3к/д і 3.2 - 6,3±0,3к/д; р<0,05). Одержані результати указують на достовірне зниження тривалості операції, середньої крововтрати і післяопераційного перебування в стаціонарі у пацієнток з ушиванням розрізу на матці дворядним безперервним швом по Ровердену.
При оцінці клінічного перебігу післяопераційного періоду, найбільша частота ускладнень мала місце в підгрупі 3.1 (ушивання розрізу на матці окремими дворядними швами) – 70,0%, а найнижча – 25,0% при ушиванні розрізу на матці дворядним Роверденовським швом. На особливу увагу заслуговує розвиток післяопераційного ендометритутільки в підгрупі 3.1 (10,0%), лікування якогопроводилосязгідноіз загальноприйнятими лікувально-профілактичними заходами (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співав., 2006).
При аналізі одержаних ехографічних результатів можна констатувати, що на 3 добу після КР у пацієнток підгрупи 3.2 (дворядний Роверденовський шов) відбувалося достовірне зниження всіх параметрів, що вивчаються: довжина (до 134,2±2,4 мм; р<0,05), вертикальний (до 72,1±1,1 мм; р<0,05) і поперечний розмір (до 118,3±1,4 мм; р<0,05), причому щодо підгрупи 3.1, де були окремі дворядні шви, всі параметри, що вивчаються, були достовірно вище (p<0,05). Результати, одержані на 7 добу після КР, також підтверджують більш високу ефективність дворядного Роверденовського шва у пацієнток з високим інфекційним ризиком.
Окремим аспектом ми вивчали розміри і площу швів на матці на 3 добу після КР. Тут слід зазначити, що при ушиванні матки дворядним Роверденовським швом були достовірно знижені наступні показники: вертикальний (до 25,2±1,2 мм; р<0,05), довжина (до 59,1±1,1 мм; р<0,05) і площа (до 1723,4±26,2 мм2; р<0,05), а ІІПШМ була навпаки – достовірно підвищеною (до 0,33±0,05; р<0,05). Параметри, встановлені на 7 день після КР підтверджують більш високу ефективність дворядного Роверденовського шва.
Резюмуючи результати проведених ехографічних досліджень у жінок з високим інфекційним ризиком можна констатувати, що найоптимальнішим варіантом ушивання розрізу на матці є дворядний Роверденовський шов.
Підтвердженням більш високої ефективності дворядного Роверденовського шва у пацієнток з високим інфекційним ризиком є наступні зміни в метроаспіраті: збільшення загального білка (3 доба - підгрупа 3.1 - 28,9±1,1 г/л; 3.2 - 33,8±1,2 г/л; р<0,05), на 7 добу зниження числа нейтрофілів (до 69,7±1,2%; р<0,05) при одночасному збільшенні кількості лімфоцитів (до 18,9±1,2%; р<0,05) і фібробластів (до 6,6±0,2%; р<0,01), зниження імуноглобуліну М (до 0,6±0,01 г/л; р<0,05), підвищення вмісту лізоциму (3 доба - до 1,8±0,1 г/л; р<0,05 і 7 - до 1,6±0,1 г/л; р<0,05).
Результати початкових морфологічних досліджень під час операції істотно не відрізняються від вищеописаних у пацієнток при плановому і повторному КР.
Отже, результати проведених досліджень переконливо свідчать, що найсприятливішим технічним варіантом зшивання розрізу на матці за наявності чинників інфекційного ризику, також як і при повторному КР, є дворядний Роверденовський шов.
Таким чином, як показали результати проведених досліджень, при виборі методики ушивання розрізу на матці під час КР необхідно використовувати диференційований підхід, який полягає в наступному: при плановому КР на фоні нерозгорненого нижнього сегменту перевагу слідує віддавати однорядного Роверденовському шву, при повторному КР і високому ступеню інфекційного ризику – дворядному Роверденовському шву.
Висновки
У дисертації наведено дані нового вирішення наукового завдання сучасного акушерства – зниження частоти післяопераційних ускладнень при абдомінальному розродженні на підставі розробки і упровадження диференційованого підходу до методики ушивання розрізу на матці.
1. Основними показаннями до планового КР при нерозгорненому нижньому сегменті є допоміжні репродуктивні технології (50,0%), тазове передлежання крупного плода (35,0%) і міопія високого ступеня (15,0%). Для повторного КР частіше за все є дистрес плода на фоні плацентарної недостатності (50,0%), загроза неспроможності рубця на матці (25,0%) і тазове передлежання крупного плода (25,0%).
2. При високому ступені інфекційного ризику (в анамнезі запальні процеси репродуктивної (70,0%) і сечовидільної систем (40,0%)) частіше за все КР проводиться з приводу аномалій пологової діяльності на фоні тривалого безводного періоду (37,5%), дистресу плода на фоні інтраамніального інфікування (32,5%) і клінічно вузького тазу (25,0%).
3. При проведенні планового КР на фоні нерозгорненого нижнього сегменту використання однорядного Роверденовського шва дозволяє знизити тривалість операції (на 7,2±0,5 хвилин), операційну крововтрату (на 67,3±5,2 мл), частоту післяопераційних ускладнень (в 2 рази), перебування пацієнток в стаціонарі (на 2,1±0,2 дня).
4. При повторному КР і високому ступені інфекційного ризику використання дворядного Роверденовського шва дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень (в 3,5 і 2,8 рази), тривалість операції (на 9,2±0,5 і 8,7±0,6 хвилин), операційну крововтрату (на 87,5±6,4 і 92,4±7,3 мл) і післяопераційне перебування в стаціонарі (на 2,2±0,2 і 2,1±0,2 дня).
5. Використання диференційованого підходу до ушивання розрізу на матці при основних показаннях до КР дозволяє поліпшити інволюцію матки, а також розміри і площу рубця на матці: на 3 добу – вертикальний розмір матки і довжину шва, на 7 – довжину матки, її поперечний розмір, вертикальний розмір шва і його площу.
6. Застосування одно- і дворядного Роверденовського шва при основних показаннях до АР дозволяє поліпшити репаративні процеси в матці: на 3 добу в метроаспіраті збільшується вміст загального білка і лізоциму на фоні зниження імуноглобуліну М, на 7 день – додатково відбувається підвищення числа лімфоцитів і фібробластів при одночасному зниженні кількості нейтрофілів і рівня імуноглобуліну G.
Практичні рекомендації
1. При виборі методики ушивання розрізу на матці під час КР необхідно використовувати диференційований підхід, який полягає в наступному: при плановому КР на фоні нерозгорненого нижнього сегменту перевагу слід віддавати однорядному Роверденовському шву, при повторному КР і високому ступені інфекційного ризику – дворядному Роверденовському шву.