Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 робіт, у тому числі 2 статті в спеціалізованих журналах, 2 – у фахових збірниках України. Отримано 1 патент на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації.Об’єкт та структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці і складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого матеріалам та методам дослідження, шести розділів власних досліджень, аналізу й обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Текстова частина займає 132 сторінки. Список літератури включає 179 джерел, в тому числі: 88 – іноземних, 91 – вітчизняних. Роботу ілюстровано 28 таблицями та 24 малюнками, які займають повні 2 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. На першому етапі роботи з метою оцінки ефективності традиційного лікування був проведений ретроспективний аналіз первинної медичної документації 130 жінок із ПНГЕ, які проходили лікування в ДРЦОМД (група Р): з них 34 пацієнтки отримували лікування агоністами гонадотропін-рилізінг-гормону (аГнРГ) – підгрупа Р1, 96 проліковані гестагенами – підгрупа Р2. У всіх пацієнток групи Р був досліджений рецепторний апарат ендометрія до естрогенів-б і прогестерону (П).
Другий етап включав комплексне обстеження жінок відповідно до розробленої нами методики. Поряд зі стандартним комплексом обстежень – згідно з наказом МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676, вивчені показники гормонального гомеостазу, Т-клітинної ланки імунної системи, вміст маркера апоптозу на лімфоцитах периферійної крові CD95+, а також експресія маркера апоптозу bcl-2 і рецепторів до естрогенів-б і П у зразках ендометрія. Залежно від рівня bcl-2 в ендометрії пацієнтки були розподілені на дві групи порівняння (С1 і С2). 60 жінок з рівнем bcl-2, вищим за норму, склали групу С1. У групі С1 30 пацієнток підгрупи С1а отримували лікування аГнРГ, а 30 підгрупи С1б – гестагенами. Другу групу порівняння (С2) склали 60 жінок з нормальними показниками bcl-2 в ендометрії. У групі С2 30 пацієнток підгрупи С2а отримували лікування аГнРГ, 30 жінок підгрупи С2б – гестагенами. Пацієнтки обох груп отримували медикаментозну корекцію імунних порушень. Контрольну групу склали 30 здорових жінок з регулярним овуляторним менструальним циклом.
На третьому етапі був розроблений і впроваджений індивідуальний комплекс діагностичних і лікувальних заходів залежно від рівня апоптозу в ендометрії. 60 пацієнток із ПНГЕ, обстежених і пролікованих за розробленою нами методикою, склали основну групу О. У групі О 30 жінок (підгрупа О1) з підвищеними значеннями bcl-2 в ендометрії отримували лікування аГнРГ, а 30 пацієнток підгрупи О2 з нормальними значеннями bcl-2 в ендометрії – гестагенами. Усі жінки отримували корекцію імунних порушень.
Четвертий етап уключав оцінку ефективності розроблених індивідуальних лікувальних і діагностичних заходів через 12 місяців після лікування.
У всіх пацієнток були вивчені скарги, дані об’єктивного обстеження, дані соціально-економічного статусу, гінекологічного, акушерського, соматичного, інфектологічного анамнезу, проводилося антропометричне, повне клініко-лабораторне обстеження, обстеження на урогенітальні інфекції з використанням методу полімеразної ланцюгової реакції.
З метою виявлення екстрагенітальної патології всі жінки були консультовані терапевтом, ендокринологом, невропатологом.
Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза проводилося на 7-й і 21-й дні МЦ за допомогою ультразвукового апарату “Kransbuhler SonoSkop 20” (Німеччина) з використанням трансабдомінального і трансвагінального конвексних датчиків з частотою 3,5 і 5 Мгц відповідно. При проведенні УЗД визначали розміри матки, її контури, внутрішню структуру, товщину і структуру ендометрія, розміри яєчників, а також виключали патологічні зміни в міометрії і яєчниках. Результати УЗД зіставляли з даними гістологічного дослідження зіскрібка ендометрія.
Гістероскопію виконували за стандартною методикою за допомогою ендоскопічного обладнання фірми “Wiest” (Німеччина) на 21-й день МЦ. Відеомоніторинг виконували за допомогою ендоскопічної камери “Wiest” і ендовідеотелевізійної установки фірми “Sony” (Японія).
Отриманий гістологічний матеріал фіксували в 10 % розчині холодного нейтрального формаліну 24 години. Після дегідратації матеріал заливали в високоочищений парафін з полімерними добавками (“Richard-Allan Scientific”, США) при температурі не вище 60°С. Мікроскопічне дослідження проводили з використанням методики серійних зрізів, які фарбували гематоксиліном та еозином.
Рівень експресії bcl-2 в ендометрії визначали імуногістохімічним методом з використанням моноклональних антитіл системи “DAKO” (Данія) – згідно з інструкціями фірми-виробника. Інтерпретацію результатів імуногістохімічного фарбування з антитілами до bcl-2 здійснювали з урахуванням того, що цей маркер має цитоплазматичний характер фарбування. Облік позитивних реакцій проводили за кількістю клітин, які відреагували (виражали у відсотках до загальної кількості клітин на площі гістологічного препарату) з урахуванням інтенсивності фарбування. Оптична інтенсивність забарвлення визначалася суб'єктивно і мала 4 градації: 0 – відсутність забарвлення, 1 – слабке фарбування, 2 – фарбування середньої інтенсивності, 3 – інтенсивне фарбування. Відсоток позитивно забарвлених клітин коливався від 0 до 100. Число імунопозитивних клітин при мікроскопії підраховували в 3-х полях зору при збільшенні мікроскопа Х300. Далі обчислювали індекс імунореактивності за формулою:
Hscore = 1 Ч (P1) + 2 Ч (P2) + 3 Ч (P3),
де Hscore – індекс імунореактивності;
P1, P2 і P3 – відсотки позитивно забарвлених клітин з відповідною інтенсивністю забарвлення.
Вивчення рецепторів до естрогенів-б і П у залозах і стромі ендометрія проводили імуногістохімічним методом з використанням тест-систем “DakoCytomation EnVision” (США), HRP (пероксидази хрону) за інструкціями фірми. Рівень експресії рецепторів визначали за допомогою напівкількісного індексу:
IRS=SIЧPP,
де IRS – індекс імунореактивності,
SI – оптична інтенсивність фарбування,
PP – відсоток позитивно забарвлених ядер.
Для зручності клінічної оцінки змін стану рецепторного апарату використана шкала, де IRS оцінювався таким чином: IRS 0-10 % від норми - тяжкі порушення рецепторного апарату ендометрія; IRS 11-50 % від норми - помірний ступінь ураження рецепторного апарату; IRS 51-80 % від норми - легкий ступінь ураження рецепторного апарату; IRS 81-100 %- норма.
Для вивчення гормонального профілю сироватки периферійної крові було проведене радіоімунологічне визначення вмісту лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину (ПРЛ), тестостерону (Т), естрадіолу (Е2), прогестерону (П) за допомогою стандартних наборів для радіоімунометричного дослідження фірми “UBI MAGIWEL і Clone Systems” (США) за інструкціями фірми.
Оцінку клітинної імунної реактивності проводили одночасно з визначенням гормонального статусу. Показники експресії мононуклеарами крові молекул Т-клітин (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+), природних кілерних клітин (CD16+), CD95+ (мембранний рецептор, що опосередкує апоптоз) визначали за допомогою моноклональних антитіл виробництва Вітебського медичного університету (Білорусь) відповідно до інструкцій.
Статистичну обробку результатів дослідження здійснювали методами варіаційної статистики і рангової кореляції з використанням комп’ютерної програми Excel. Достовірність розходжень параметричних показників оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента, значимість розходжень часток оцінювалася методом кутового перетворення Фішера. Взаємозв'язок між досліджуваними показниками визначали за допомогою індексу кореляції r.
Жінки як групи О, так і груп порівняння С1 и С2 отримували гормональне лікування за стандартною методикою, затвердженою наказом МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676. Для гестагенотерапії нами застосовувався дідрогестерон (Дуфастон®, “Солвей Фармацеутикалс”, Франція) в дозі 20 мг з 5-го по 25-й день МЦ протягом 6 міс. У пацієнток, які отримували лікування аГнРГ, використовувався бусерелін (“Бусерин” ЗАТ “Фарм-синтез”, Росія) в ін'єкційній формі по 3,75 мг 1 раз у 28 днів упродовж 3-х місяців з наступною терапією “Дуфастоном” протягом 3-х місяців.
У основній групі лікування призначалося індивідуально з урахуванням рівнів маркерів апоптозу в ендометрії. При нормальному рівні bcl-2 у ендометрії призначали гестагени, при bcl-2 вище норми – аГнРГ.
З метою імунокорекції ми використовували препарат “Ехінацея композитум С” (“Біологіше Хайльміттель Хеель ГмбХ”, Німеччина) в ін'єкціях по 2,2 мл, внутрішньом'язово через 2 дні №10.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Вік обстежених жінок коливався від 18 до 35 років і в середньому склав: у групі жінок з ПНГЕ 31,52±0,31 років, в контрольній групі – 31,84±0,62 (p>0,05).
Дослідження антропометричних даних жінок обстежених груп показало, що розподіл показників росту, маси, ІМТ у групах достовірно не розрізнявся.
Дослідження гінекологічного анамнезу виявило, що середній вік менархе, тривалість МЦ у жінок із ПНГЕ і в контрольній групах не розрізнялися між собою і по групах (р>0,05). Проте середня тривалість менструальної кровотечі була достовірно вищою у жінок із ПНГЕ і склала 6,58±0,08 днів, у групі контролю – 4,07±0,16 днів (p<0,05). Таким чином, гіперполіменорея є одним із поширених клінічних симптомів ПНГЕ у пацієнток репродуктивного віку.
У структурі гінекологічних захворювань пацієнток із ПНГЕ переважали ПМЦ. Ця патологія траплялася у 74,19 % жінок із ПНГЕ, що перевищувало в 7,42 рази (р<0,05 ) її частоту в групі контролю. У 58,71 % пацієнток із ПНГЕ були виявлені ПМЦ за типом гіперполіменореї, у 44,84 % – альгодисменореї, у 12,90 % – міжменструальних кров'янистих виділень зі статевих шляхів. Ерозія шийки матки в анамнезі відзначена майже в кожної третьої пацієнтки із ПНГЕ, тоді як у контрольній групі – у кожної тринадцятої (р<0,05).