Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою роботою здобувача. Автором запропонована та сформульована оригінальна ідея дослідження, ним персонально здійснені глибокий аналіз літератури з проблеми, що вивчається, збір і обробка фактичного первинного матеріалу, організація і проведення програми наукових досліджень, статистичний аналіз одержаних даних.
Особистим внеском автора є аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування породілей із різними формами гострого пієлонефриту. Дисертант брав безпосередню участь у консервативному й оперативному лікуванні всіх породілей з гострим пієлонефритом, будучи лікуючим лікарем, консультантом і хірургом, який оперував хворих.
Здійснював обстеження і післяопераційне лікування пацієнтів, вивчив фактори ризику щодо розвитку післяпологового гострого пієлонефриту, розробив оптимальні схеми профілактики цього захворювання у вагітних, що складали групу ризику. Особисто автором досліджений вплив запропонованої терапії на нормалізацію клініко-лабораторних даних, мікрофлори і показників імунітету і проведений аналіз отриманих результатів.
Постановка ультрасонографічних, рентгенологічних, бактеріологічних, біохімічних, імунологічних досліджень, експертиза якості запропонованих способів та розробка алгоритмів було виконано спільно із фахівцями відповідного профілю.
Теоретичне узагальнення даних, остаточна інтерпретація одержаних результатів і наукових положень, а також укладання відповідних висновків було здійснене спільно із науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на засіданнях Донецького осередку Асоціації урологів України (2003, 2004 рр); у клініці урології факультету післядипломної освіти Донецького Національного медичного університету (2004, 2005, 2006 рр), На міжрегіональних науково-практичних конференціях урологів (Харків 1999, 2001). На регіональних науково-практичних конференціях „Нове в урології" і „Нові підходи в медичній реабілітації" (Донецьк, 2000, 2003 рр), Асоціації лікарів акушерів-гінекологів Донецького осередку (м. Донецьк, 1999, 2003 рр).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, всі 6 статей - у фахових наукових виданнях, 1 патент на винахід. Матеріали дисертаційної роботи повністю відображені в друкованих наукових виданнях.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація виконана на 136 сторінках комп’ютерного набору й складається зі вступу, огляду літератури, викладення матеріалів і методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Бібліографічний вказівник містить 189 джерел, із яких 67 латиницею. Робота ілюстрована 22 таблицями та 1 рисунком, містить 2 формули.
Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах обстеження, аналізу безпосередніх і віддалених результатів лікування 252 вагітних і породілей, які знаходились на лікуванні в НДІ медичних проблем сім’ї і клініці урології ФПО ім. М. Горького на базі урологічного відділення ЦМКЛ № 1 у 2003-2006 р.р. Із них 160 жінок, які перенесли гострий післяпологовий пієлонефрит. На основі розробленої системи прогнозування були виявлені 92 вагітні з різними ступенями імовірності розвитку ГПП, що дозволило провести розроблений нами комплекс профілактичних заходів у залежності від прогнозованої тяжкості захворювання. Контрольну групу склали 26 здорових породілей. Вік хворих коливався в межах від 17 до 49 років.
Із дослідження були виключені жінки, які страждають хронічним необструктивним і обструктивним пієлонефритом, сечокам'яною хворобою, мають аномалії сечовивідної системи і раніше перенесли оперативні втручання на нирках і сечоводах. Крім того із дослідження були вилучені жінки із важкою травмою під час пологів. За нашим переконанням, даний контингент вагітних і породілей завжди представляє високий ризик для розвитку гнійно-запальних захворювань нирок і потребує ретельної обсервації та зваженого профілактичного лікування.
Для проведення диференційованих заходів щодо лікування і спостереження за хворими відповідно характеру перебігу захворювання ми виділяли форми з легким перебігом пієлонефриту, середньої тяжкості і тяжким. Такий розподіл ґрунтувався на загальноклінічній картині, даних лабораторного та імунологічного обстеження. При цьому, у 72 (45,1%) пацієнток мав місце легкий перебіг гострого післяпологового пієлонефриту. При цьому односторонній процес виявлений у 61(84,7%), а двосторонній – у 11 (15,3%) породілей. У всіх хворих спостерігалася серозна форма гострого пієлонефриту.
Захворювання у породілей з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту починалося на 2-6 добу після пологів.
Гострий післяпологовий пієлонефрит середнього ступеня тяжкості мав місце у 40 (25,0%) породілей. При цьому у 8 (20,0%) жінок процес був одностороннім, а у 32(80,0%) – мав місце двосторонній гострий післяпологовий пієлонефрит.
Тяжкий перебіг гострого післяпологового пієлонефриту відзначений у 48 (30,0%) хворих. Із них одностороння локалізація процесу мала місце лише у 7 (14,6%) породілей. У переважної більшості – 41 (85,%) відзначене двостороннє ураження нирок. У 4 (8,3%) хворих мав місце абсцес нирки. При цьому розміри гнійної порожнини варіювали від 3 до 5 см. У 3 (6,2%) пацієнток гнійник локалізувався у правій, а у 1 (2,1%) – у лівій нирці. У 2 (4,2%) породілей абсцес нирки локалізувався в нижньому полюсі, у 1(2,1%) – у верхньому і ще в 1 (2,1%) хворої гнійна порожнина розташовувалась у середньому сегменті нирки. В усіх випадках дана форма гнійного ураження нирок носила односторонній характер. У інших 44 (91,7%) жінок була виявлена серозна форма гострого пієлонефриту.
Результати дослідження та їх обговорення. Нами проведено дослідження мікробного спектра при гострому післяпологовому пієлонефриті. У мікробному пейзажі сечі здорових породілей, які ввійшли до контрольної групи, в однаковій мірі були присутні як анаеробні, так і факультативно аеробно-анаеробні мікроорганізми. Так, у 26 жінок з контрольної групи виділено лише 8 штамів, що свідчить про досить бідний мікробний пейзаж при нормальному перебігу пологів і післяпологового періоду.
Іншими були дані бактеріологічного дослідження сечі породілей, отримані при наявності симптомів гострого пієлонефриту. У 160 пацієнток виділений 251 штам різних мікроорганізмів, причому стерильними посіви виявились тільки у 6 (3,8%) пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту.
Тільки у 42 (26,3%) хворих виділений один збудник. У 118(83,7%) жінок виділена асоціація із 2 або 3 патогенів. У той же час, незалежно від тяжкості перебігу гострого пієлонефриту, збудники захворювання висівалися приблизно з однаковою частотою.
Так, b-гемолітичний стрептокок виділений у 7 (9,7%) пацієнток з легким перебігом пієлонефриту, у 3 (7,5%) хворих із середньотяжким і у 4 (8,3%) –з тяжким перебігом захворювання. a-гемолітичний стрептокок був виявлений відповідно у 10 (13,9%), 5 (12,5%) і 6 (12,5%) породілей.
St. aureus виявлений у 6 (8,3%) породілей з легким перебігом захворювання, у 3 (7,5%) – із перебігом пієлонефриту середньої тяжкості й у 4 (8,3%) –з тяжким перебігом захворювання. Висів St. epidermidis мав місце у 9 (12,5%) породілей з легким, у 5 (12,5%) – із середньотяжким і у 6 (12,5%) – з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту.
При бактеріологічному дослідженні сечі у наших пацієнток переважали грамнегативні збудники. Частіше інших виявлялась E. coli: у 21 (29,2%) пацієнтки з легким перебігом гострого пієлонефриту, у 10 (25,0%) – з пієлонефритом середньої тяжкості, у 13 (27,1%) – при тяжкому перебігу захворювання. Досить часто зустрічалася і клостридіальна флора: вона виділена у 14 (19,4%) пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту, у 7 (17,5%) – із середньотяжкою формою захворювання і у 8 (16,7%) жінок при тяжкому перебігу гострого пієлонефриту.
Таким чином, нами не виявлено взаємозв'язку між тяжкістю перебігу захворювання і будь-яким конкретним видом збудника. Як грампозитивні, так і грамнегативні патогени зустрічалися у всіх групах з однаковою частотою. Тобто тяжкість гострого післяпологового пієлонефриту залежала, насамперед, не від виду, а від вірулентності збудника, а також від стану захисних можливостей організму породіллі.
Для з'ясування популяційної чутливості мікроорганізмів, виділених у породілей з гострим післяпологовим пієлонефритом, до антибактеріальних препаратів, формування стратегії антимікробної терапії нами проведений аналіз антибіотикочутливості з використанням дискового методу. Чутливість виділених мікроорганізмів до сучасних антибактеріальних препаратів варіювала в досить широких межах. Так, до цефалоспоринів 2-ї генерації були чутливі 53,3% стрептококів, 30,3% виділених штамів стафілококів, 37,2% бактероїдів і лише 20,5% штамів E. Coli.
Чутливість мікроорганізмів до цефалоспоринів 3-ї генерації була значно вищою. Вона коливалася від 57,6-86,7% у стафілококів і стрептококів до 87,5-95,3% у грамнегативних мікроорганізмів. Приблизно така ж тенденція виявлена при вивченні чутливості до фторхінолонів. Високою була чутливість виділених мікроорганізмів до амінопеніцилінів, “підсилених” інгібітором b-лактамаз (ампіцилін + сульбактам, амоксицилін + клавулонова кислота). Так, до даних антибіотиків були чутливі 87,9% стафілококів, 90,9% виділених кишкових паличок, 95,3% бактероїдів.
Ретроспективний аналіз бактеріологічного дослідження породілей, які захворіли на гострий пієлонефрит, демонструє значно частіший висів патогенів із піхви: 19(22,4%) в основній і 3(3,9%) у контрольній групі. Значно вищою була контамінація прямої кишки: відповідно у 21(24,7%) жінки основної та у 5(6,6%) жінок контрольної групи. Така насторожуюча ознака, яка, безперечно, потребує строгої обсервації і лікування вагітної, як клінічно значима бактеріурія – не менше 104 бактерій в 1 мл сечі - виявлена у 32(37,6%) жінок основної і тільки у 1(1,3%) жінки з контрольної групи. Дещо частіше у вагітних основної групи виявляли вогнища інфекції на мигдалинах: 13(15,3%) жінок основної групи проти 5(6,6%) – контрольної групи.