7. Тубулоингерстициальный нефрит и увеит (ТИНУ-синдром)
В литературе описано 134 случая ТИНУ-синдрома. Как следует из названия, он проявляется мочевым синдромом (эритроцитурия, невысокая протеинурия) и увеитом. Также беспокоят лихорадка, снижение веса, тошнота, анорексия, рвота, боли в животе. У 70% больных развивается артралгия или миалгия. Женщины болеют в три раза чаще мужчин. Первые симптомы появляются в подростковом или взрослом возрасте, но описан дебют болезни у пожилых.
Помимо лекарственного воздействия причинами острого интерстициального нефрита могут явиться бактериальная и вирусная инфекция, ряд неинфекционных заболеваний.
8. Врожденные аномалии развития мочевых путей
Наиболее часто гематурия наблюдается при нефроптозе, стриктуре мочеточника, компрессии лоханочно-мочеточникового сегмента или группы чашечек аберрантной почечной артерией, а также при полном и неполном удвоении почки, почечной венозной гипертензии. Основной причиной гематурии у больных с врожденными аномалиями является повышение внутрилоханочного давления мочи вследствие компрессии и нарушения оттока мочи из лоханки. В результате этого развивается микротравматизация слизистой лоханки с появлением микрогематурии. При венозной гипертензии наблюдаются разрывы венул с развитием микрокровотечения. Обычно гематурия носит рецидивирующий характер и сочетается с почечной коликой или тупыми и слабыми фланковыми и поясничными болями.
9. Инфекционные заболевания
Пиелонефрит, цистит, простатит
В ряде случаев эритроцитурия может наблюдаться при пиелонефрите. Она всегда возникает на фоне лейкоцитурии и нередко обусловлена неблагоприятным фоном в виде врожденной аномалии развития мочевых путей, мочекаменной болезни и т.д. При цистите эритроцитурия может быть единственным лабораторным феноменом. Простатит чаще приводит к сочетанию эритроцитурии с лейкоцитурией. В 10% случаев возможна изолированная микрогематурия.
Инфекция вирусного гепатита С
По разным данным, частота внепеченочных проявлений гепатита С колеблется от 40 до 56%. Смешанная криоглобулинемия встречается при инфекции гепатита С с частотой 18,5-46% случаев. При этом 80-95% всех случаев смешанной криоглобулинемии протекает в рамках инфекции вирусного гепатита С (Игнатова Т.М., 2005). Смешанная криоглобулинемия наблюдается почти у 50% больных хроническим вирусным гепатитом С и лишь в 10-25% случаев имеет клинические проявления криоглобулинемического васкулита. Наиболее часто наблюдаются поражения кожи с развитием пальпируемой сосудистой пурпуры или сетчатого ливедо, уртикарий, язвенно-некротического ангиита, реже — с вовлечением суставов, мышц, периферической нервной системы, появлением синдрома Рейно, поражением сосудов легких, сердца, головного мозга и т.д. Почки поражаются в 30% случаев.
Выделяют три типа криоглобулинемии: I тип характеризуется появлением моноклонального криоглобулина, II тип — смешанных криоглобулинов с моноклональным компонентом и поликлональным IgG, III тип — смешанного поликлонального криоглобулина. Смешанная криоглобулинемия II и III типов наиболее часто встречается при инфекционных и аутоиммунных заболеваниях и эссенциальной криоглобулинемии. Последняя встречается в 30% случаев, при этом не удается выявить признаков инфекции вируса гепатита С или лимфопролиферативного заболевания.
Классические клинические проявления в виде пурпуры, астении и артралгии встречаются лишь в 27% случаев. При этом пурпура наблюдается у 80-100% пациентов. Кожная сыпь полиморфна, носит инфильтративный характер, выступает над поверхностью кожи, чаще расположена на нижних конечностях. Синдром Рейно описан у 20% пациентов и чаще наблюдается у больных с системными заболеваниями соединительной ткани (37%). Артралгии или артриты носят интермиттирующий характер, мигрируют, встречаются с частотой 10%.
Поражение почек при криоглобулинемическом васкулите наблюдается с частотой 8-54%. Наиболее часто поражение почек встречается при криоглобулинемии II типа, ассоциированной с вирусной инфекцией гепатита С. Наиболее частым морфологическим вариантом является мембранопролиферативный гломерулонефрит. Описаны также случаи мембранозного, иммунотактоидного и фибриллярного гломерулонефрита, 1gА-нефропатии, экстракапиллярного гломерулонефрита.
Клинические проявления разнообразны (от острого нефритического синдрома с нарушением почечной функции до изолированного мочевого синдрома без тенденции к прогрессированию). Острый нефритический или нефротический синдромы в дебюте могут сопровождаться острой почечной недостаточностью и явиться причиной смерти больных (Милованов Ю.С. и соавт., 1992). Ремиссии наблюдаются лишь в 30% случаев, у 20% пациентов отмечаются рецидивы, что значительно ухудшает прогноз.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Геморрагическая лихорадка вызывается гантавирусом. В 7,2% случаев требуется проведение диализа вследствие развития тяжелой ОПН (Шутов А.М. и соавт., 2004). Летальность при геморрагической лихорадке с поражением почек в Среднем Поволжье не превышает 1%. В 15,7% случаев ОПН преобразуется в ХПН. При морфологическом исследовании выявляют признаки острого интерстициального нефрита, нередко кортикального некроза.
Поражение почек при ВИЧ
Поражение почек при ВИЧ-инфекции также обозначают как ВИЧ-ассоциированный нефрит или нефропатию. Классическим наиболее часто встречающимся морфологическим вариантом является фокально-сегментарный гломерулосклероз, коллабирующая форма. Реже он сочетается с мезангиальной пролиферацией. Возможны также мембранопролиферативный, экстракапиллярный, мембранозный гломерулонефрит, 1gА-нефропатия.
В ряде случаев появление нефропатии обусловлено лекарственным воздействием. В частности, применение индинавира может сопровождаться развитием нефролитиаза (4-12,4%), кристаллурии (20-67%), болями во фланках, дизурией, лейкоцитурией, повышением уровня креатинина крови. Описаны случаи развития лекарственного хронического интерстициального нефрита.
Парвовирусная инфекция
Парвовирус В19 вызывает инфекционную эритему. Часто парвовирус В19 выявляют у пациентов, страдающих идиопатическим фокально-сегментарным гломерулосклерозом, а также криоглобулинемическим васкулитом. Предполагается роль парвовируса в развитии острого гломерулонефрита. Поражение почек развивается у лиц, имеющих иммунодефицитное состояние, лейкоз.
Цитомегаловирусная инфекция
Цитомегаловирусная инфекция часто сочетается с различными морфологическими формами гломерулонефритов. В ряде случаев инфекция манифестируется при проведении цитостатической терапии у больных с нефритами. В этом случае появляются лихорадка, лимфоцитоз, иногда гепатоспленомегалия с гипербилирубинемией и повышением СОЭ. Следует предположить роль парвовирусной и цитомегаловирусной инфекции в повреждении почки у лиц с иммунодефицитным состоянием (почечный трансплантат, ВИЧ-инфекция, применение иммунодепрессантов, лейкоз и тд.). Их роль в развитии нефропатии у лиц с сохранением иммунного статуса выглядит в настоящее время слабо обоснованной.
Инфекция коксаки-вирусом В
В эксперименте была показана способность коксаки-вируса вызывать повреждение почек по типу IgА-нефропатии. Ассоциация коксаки-вируса с IgА-нефропатией была показана также в исследованиях на человеке при анализе нефробиопсий.
Инфекция вирусом Эпштейна-Барр
Описаны случаи сочетания вирусной инфекции со всеми формами гломерулонефритов. Однако убедительно доказать роль вируса в генезе нефрита пока не удалось. Наиболее часто инфекция ассоциируется с 1gА-нефропатией.
Полиомавирусная инфекция
Полиомавирус относится к семейству Роlyomaviridae. У человека патологию вызывают два вида: ВК и JC. ВК-вирус встречается в 60-90% случаев. В основном болеют дети. Развивается респираторная инфекция без признаков почечной патологии. Поражение почек возможно при воздействии полиомавируса ВК. Другими представителями группы полиомавирусов являются вирус JС, вызывающий прогрессивную мультифокальную энцефалопатию у человека, и вирус SV-40, являющийся лимфотропным вирусом приматов. Широкое распространение полиомавирусной инфекции (60-100% населения является серопозитивным) с локализацией ее в В-клетках, в переходном эпителии, а также в тубулярном эпителии почек не сопровождается возникновением воспалительных изменений. Активация вируса ВК наблюдается при подавлении Т-клеточного иммунитета. В связи с этим полиомавирусная инфекция ассоциируется с поражением почечного трансплантата, нефропатией при ВИЧ-инфекции. Описаны также случаи интерстициального нефрита у лиц с другими причинами иммунодепрессивного синдрома. Однако появились данные об ассоциации гематурии с инфекцией вирусом ВК в отсутствие иммунодефицитного состояния. Известны также случаи активации инфекции у больных, страдающих сахарным диабетом при диабетической нефропатии.
У иммунодефицитных пациентов в нефробиоптате Полиомавирус выявляется в 17,9% случаев, в моче — в 16,2% случаев. В большинстве случаев патология почек описывается как полиомавирус-ассоциированная нефропатия. Вирусные включения обнаруживаются в канальцевом эпителии. Полиомавирус ВК обнаруживается в почках в 10% аутопсий, нередко обнаруживается в моче пожилых лиц.