Подводя небольшой итог выше изложенному материалу мы должны сказать что:
Для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке используют:
1) Тщательный сбор анамнеза и характеристик боли;
2) ФЭГДС;
3) Рентгеноскопическое исследование пищевода;
4) 24-часовая рН-метрия;
5) Эзофагоманометрия;
6) Суточное маниторирование ЭКГ;
7) Провокационные пробы с антисекреторными препаратами.
При этом:
1)Эндоскопические изменения пищевода отрицательны у 30-60 % ГЭРБ.
2) Эзофагоманометрия показательны только при совпадении боли и нарушении моторики ≈20%.
3)Провокационная проба с НС1 положительна в 80%.
4)Одновременное суточное рН метрия и холтеровское маниторирование – часто окончательное решение.
Итак, попытаемся создать алгоритм дифференцирования ГЭРБ и ИБС (повторяю, это только попытка, к каждому случаю необходим индивидуальный подход).
1. Тщательный сбор анамнеза и характеристик боли
| ГЭРБ | ИБС | |
| Возраст | Часто молодой | Старше 40-50 лет |
| Имеющиеся ранее заболевания ССС или ЖКТ | Ранее не болел; страдал гастритом; имелась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; другие заболевания вызывающие повышение давления в брюшной полости. | Гипертония, ожирение, имеющаяся стенокардия. |
| Характер боли | Боль разнохарактерная, связана с приемом пищи (особенно при глотании), ее характером (острая, грубая, холодная или горячая) и объемом, иногда появляется или усиливается в горизонтальном положении и ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пептических язвах пищевода), часто сопровождается изжогой, отрыжкой, другими диспепсическими явлениями; купируются приёмом антацидных препаратов. | Острая (жгучая, давящая) загрудинная боль, возможно с иррадиацией в левую руку, под левую лопатку; связанная с физической или эмоциональной нагрузкой; купируется в покое или после приёма нитратов. |
2. ФЭГДС
| ГЭРБ | ИБС |
| Наличие признаков воспаления, эрозивно-язвенного поражения, кровоточивости, стриктур, определяют недостаточность кардии и косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Ррефлюкс-эзофагит. В зависимости от глубины и распространенности изменений слизистой пищевода различают 4 степени эзофагита. Наиболее тяжелые из них III и IV степени, при которых развиваются язвенные поражения на большом протяжении, встречаются хронические язвы пищевода, стенозирование и т. д. При изучении биопсийного материала слизистой оболочки нижней трети пищевода помимо картины хронического воспаления с инфильтрацией подслизистого слоя и участками микроэрозирования обращают на себя внимание выраженные дистрофические изменения как в слизистой оболочке пищевода, так и в подлежащей ткани собственной пластинке. Эпителиальные клетки неоднородные, содержат вакуоли в цитоплазме. Ядра вакуолизированы, встречаются участки, где эпителиальные клетки отделены от собственной пластинки. На месте отслойки определяется скапливающаяся жидкость, т. е. картина, свойственная дистрофическим изменениям во всех отделах слизистой оболочки пищевода. Выявляются признаки нарушения микроциркуляции в виде расширения капилляров и венул, стаза и диапедеза эритроцитов. Отсутствие органических эндоскопических изменений не исключает пищевод как причину боли. | Как правило отсутствуют признаки поражения пищевода, или они не значительны (не соответствуют тяжести клинической картины). |
3. Рентгеноскопическое исследование пищевода
| ГЭРБ | ИБС |
| Проводимое при горизонтальном положении больного: ГЭ-рефлюкс, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения эвакуаторной функции желудка. Однако заключение на его основании о наличии или отсутствии РЭ не является достоверным. | У больных ИБС, принимающих сердечно-сосудистые препараты, более выражены моторные нарушения. |
4 24-часовая рН-метрия
| ГЭРБ | ИБС |
| Связь ГЭ-рефлюксов с загрудинными болями (при одновременной фиксации ЭКГ – отсутствуют изменения на ЭКГ).Рефлюксы с рН в пищеводе менее 4,0 или более 7,0 продолжительностью дольше 5 мин, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 ч и существующие не менее 3 мес. | В ходе исследования устанавливается связь загрудинных болей с диагностически значимой депрессией сегмента SТ, не совпадающей по времени с ГЭ-рефлюксом. |
5 Эзофагоманометрия
| ГЭРБ | ИБС |
| Отмечается снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, могут выявляться грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. | Изменений не отмечается. |
6 Суточное маниторирование ЭКГ
| ГЭРБ | ИБС |
| Нет связи изменений на ЭКГ и приступов боли. | Отмечается связь изменений на ЭКГ и приступов болей |
7. Провокационные пробы с антисекреторными препаратами
| ГЭРБ | ИБС |
| ГЭРБ – тест Бернштейна Он заключается во введении в пищевод слабого раствора соляной кислоты с целью спровоцировать возникновение характерных для ГЭРБ симптомов (изжоги, боли за грудиной), которые исчезают после введения физиологического раствора. | Не отмечается ни каких реакций после введения соляной кислоты. |
Необходимо дифференцированно подходить к назначению терапии ГЭРБ в сочетании с ИБС в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита; учитывать возможность возникновения пищеводного заброса на фоне приема нитратов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов. Используются группы препаратов: антацидные, прокинетики и антисекреторные препараты. Отмечается устойчивость к терапии антисекреторными препаратами, боли полностью проходят при лечении через 3–4 нед, а у больных ГЭРБ без ИБС – через 3–7 дней, в 2 раза увеличиваются сроки рубцевания эрозий и язв пищевода.
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Больная Коновалова Ольга Анатольевна 43 лет.
Поступила в отделение ФТК КБ№3 с жалобами: на разнохарактерные боли в области сердца жгучего и колющего характера с иррадиацией под левую лопатку, с нечёткой связью с физической нагрузкой; слабость, одышку смешанного характера при небольшой физической нагрузке сопровождающуюся приступами сердцебиения.
Anamnesismorbi:
Больной считает себя около 2 месяцев, когда, после перенесённого стресса появились разнохарактерные боли за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку, длившиеся около часа не купировавшиеся приёмом коронаролитиков (нитроминт).
3 недели назад перенесла ОРВИ, после чего появилась слабость, ощущение сердцебиения, познабливания. Принимала самостоятельно корвалол, валидол – без эффекта.
Ухудшение последние 5 дней, когда после физической нагрузки боли стали почти постоянными, сегодня появились жгучие загрудинные боли длительность более 3 часов.
2 дня назад отмечался резкий подъём АД до 170 и 100 мм рт ст., в связи, с чем была вызвана скорая помощь, от госпитализации тогда отказалась.
Anamnesisvitae:
Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла частые ангины, корь.
Травм, операций не было. СПИД, гепатит, туберкулё, ЗПП отрицает.
Аллергии не отмечает.
Из особенностей образа жизни отмечено, что имеется малоподвижный образ жизни, не регулярное питание.
Из Саратова выезжала по «Золотому кольцу» 3 месяца назад.
Осмотр:
Состояние относительно удовлетворительное
Сознание ясное
Температура тела нормальная
Телосложение нормостеническое
Кожа сухая чистая нормальной окраски
Слизистые розовые
Подкожножировая клетчатка развита нормально
Отёков нет
Грудная клетка нормальной формы. Дыхание синхронное ЧДД 18, носом.
Одышка инспираторная, временная.
Перкуторно лёгочный звук, дыхание везикулярное, сухие единичные мелкопузырчатые хрипы.
Сердечно сосудистая система без патологии.
АД 120/90 мм рт ст РС 72 в минуту.
Органы брюшной полости без патологии.
Мочевыделительная система без патологии.
Первоначально был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный миокардит ?.
Артериальная гипертония III риск II.
Осл НК II.
Было назначено лечение:
Берлиприл 2,5 мг 2 раза в день
При дальнейшем наблюдении выяснено, что в течении нескольких лет больная отмечает периодически отрыжку воздухом, дискомфорт в нижней трети грудины после еды с эффектом от приёма антацидных препаратов, что заставило задуматься о заболевании жкт как о причине болей за грудиной. При этом ранее по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта к врачу не обращалась, так же (при более тщательном расспросе) выявлена склонность стула пациентки к запорам.