Высокие экстраренальные потери жидкости при отсутствии адекватного поступления жидкости в организм приводят к уменьшению диуреза. При этом почечная функция не нарушается. Ее нарушение возможно в том случае, когда потери жидкости являются критическими и сопровождаются развитием выраженной гиповолемии, гипотонии и кортикального некроза. Поэтому ложная олигурия может переходить в острую почечную недостаточность. Высокие экстраренальные потери являются одной из самых частых причин привлечения нефролога к терапии больного другим специалистом (терапевтом, хирургом).
При уменьшении поступления жидкости в организм также снижается диурез. Однако часто отсутствие учета водного баланса приводит к тому, что гипердиагностируется острая почечная недостаточность. Ятрогенная и психогенная олигурия являются самыми частыми причинами ложной олигурии. Первая наблюдается при ограничении приема жидкости, рекомендованном врачом при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита, нефротическом синдроме, позднем гестозе беременных и т.д. В нашей практике часто встречались случаи нерационального применения такого рода рекомендаций с развитием резкого эксикоза у больных. Психогенная олигурия чаще наблюдается у женщин, уменьшающих прием жидкости с целью снижения отеков лица или веса тела. Нами совместно с психологами наблюдается группа из 15 женщин, уменьшивших потребление жидкости до 500 мл/сут по причине отечности век. Следует заметить, что данный вид невротического или психопатического расстройства, так же как и псевдобарттеровский синдром, непросто диагностируется. Это связано с сокрытием факта ограничения приема жидкости.
Выход мочи через неестественные пути обычно диагностируется легко, т.к. это сопровождается истечением мочи из других путей. Примером может явиться истечение мочи из прямой кишки при перфорации опухоли мочевого пузыря или простаты, проросшей прямую кишку, при наложении мочеточниково-прямокишечного соустья при резекции мочевого пузыря, при протекании мочи при нефростомии и т.д.
В первых двух случаях при расчете водного баланса обращает на себя внимание либо уменьшение потребления воды, либо ее интенсивные экстраренальные потери, сопровождающиеся объективными признаками обезвоживания в виде снижения тургора кожи, сухости кожи и слизистых (ксеростомия, ксерофтальмия), запора, снижения веса тела, субфебрильной лихорадки. Также наблюдаются аномалии лабораторных параметров в виде эритроцитоза, лейкоцитоза, повышения гематокрита (гипервискозного синдрома), а также снижения центрального венозного давления (при наличии центрального венозного доступа), снижения АД. Следует помнить о том, что при ложной олигурии уровень креатинина сохраняется нормальным. Исключение составляют случаи развития ложной олигурии на фоне имеющейся ХПН.
Трудности классифицирования представляют случаи олигурии, обусловленной перераспределением жидкости в интерстициальное пространство, наблюдаемые при нефротическом синдроме, хронической печеночной недостаточности, голодании, т.к. они являются примером экстраренальных внутриорганизменных потерь жидкости за счет ее перераспределения. С другой стороны, выявление острой почечной недостаточности имеет четкое определение, под которое попадает и данный вид олигурии.
Вероятно, к ложной олигурии следует отнести также случаи уменьшения мочи при гипокалиемии и гиперальдостеронизме вследствие опухоли коркового слоя надпочечников (синдром Кона), нерациональном приеме фуросемида или наследственной дисфункции петли Генле (синдром Бартера). Все эти состояния сопровождаются острым уменьшением объема мочи или чередой таких эпизодов, разрешающихся впоследствии нормоурисй.
В дифференциальной диагностике истинной олигурии, обусловленной развитием острой почечной недостаточности, от ложной решающее значение имеет острая потеря почечной функции, проявляющаяся гиперкреатининемией.
ОПН на ХПН, хроническая почечная недостаточность
Клиническая ситуация, при которой ОПН развивается у больных с исходным необратимым снижением почечной функции, обусловленным потерей массы действующих нефронов (ХПН), обозначается как «ОПН на ХПН».
Диагностика данного осложнения становится возможной в случае наличия результатов лабораторных (уровень креатинина крови, СКФ, гемоглобина, концентрационные пробы) и инструментальных исследований (УЗИ почек), свидетельствующих о предсуществующей хронической почечной недостаточности. Помогают в диагностике также клинические данные в виде длительного периода полиурии и никтурии, продолжительного почечного заболевания, гипертензионного и анемического синдромов. В отличие от острой почечной недостаточности, возникшей при исходно сохранной почечной функции, при «ОПН на ХПН» значения креатинина сыворотки исходно высокие, снижение креатинина при терапии почечной недостаточности происходит медленно и не достигает нормальных значений.
Диагностика «ОПН на ХПН» обычно не представляет трудностей. Они возникают в том случае, когда больной ранее не обследовался и в силу низкого интеллекта не способен создать анамнестическую картину болезни.
Дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недостаточности также не представляет трудностей. Они могут возникнуть в том случае, когда имеет место неолигурическая острая почечная недостаточность, а также при хронической почечной недостаточности в исходе ранее не диагностированной болезни, когда развивается олигурия и гибель пациента от уремии. К сожалению, такие пациенты встречаются в практике врача часто ввиду катастрофического дефицита диализных методов терапии.
В клинической практике мы нередко сталкиваемся со случаями суточных колебаний креатинина более 44 мкмоль/л, обусловленными не развитием ОПН, а неточностями лабораторной диагностики и нарушением правил проведения
исследования. В частности, прием 150-200 г мяса в течение 2-3 дней сопровождается увеличением креатинина крови примерно на 20-70 мкмоль/л, СКФ — на 20-30 мл/мин. При проведении анализа крови в случае развития у пациента кетоацидоза при голодании, декомпенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом наблюдается ложноположительная гиперкреатининемия. Нередко сам лабораторный анализ производится некачественно. Одним из примеров служит результат исследования больной Ш., страдающей хронической почечной недостаточностью и имевшей на протяжении предыдущих двух недель значения креатинина 345 и 348 мкмоль/л. Третий анализ показал уровень креатинина, равный 900 мкмоль/л, после повтора исследования в другой лаборатории спустя один час уровень креатинина оказался равным 330 мкмоль/л. Общее состояние больной не ухудшалось, причин для развития ОПН не было. Это послужило поводом признания лабораторной ошибки.
Симуляция
Симулируются как отдельные симптомы и синдромы, так и целые заболевания. Наиболее часто симулируются эритроцитурия, протеинурия, артериальная гипертензия. Жалоба на уменьшение объема мочи в силу субъективной оценки ее пациентом должна быть проверена оценкой суточного диуреза. Это объясняется необходимостью исключения прежде всего острой почечной недостаточности и острой ишурии. В том случае, если у больного мочевой пузырь пустой, уровень креатинина крови в норме, необходимо думать о ложной олигурии или симуляции. У последней обычно имеется четкая мотивация в виде невротического расстройства, желания усилить формулировку диагноза для признания стойкой нетрудоспособности или военной непригодности.
При подозрении на симуляцию обычно нет необходимости в выделении в качестве ведущего признака олигурии. Это связано с тем, что симулирующий пациент может сознательно представить врачу только часть выделенной мочи, выдав ее за суточную порцию.
Острая ишурия
Причиной развития острой полной или неполной ишурии является патологический процесс, приводящий к обструкции нижних мочевых путей. Среди причин могут выступать следующие:
· острый простатит;
· обострение хронического простатита;
· доброкачественная гиперплазия предстательной железы с признаками
воспаления ткани железы;
· злокачественная гиперплазия предстательной железы;
· травмы таза, наружных половых органов;
· мочекаменная болезнь с локализацией камня в нижних мочевых путях;
· инородное тело уретры, мочевого пузыря;
· полипы, опухоли уретры;
· опухоли мочевого пузыря;
· воспаление уретры в области стриктуры;
· эхинококкоз предстательной железы;
· послеоперационный отек с компрессией нижних мочевых путей;
· абсцесс предстательной железы;
· парафимоз;
· беременность;
· тампонада мочевого пузыря при почечном кровотечении;
· опухоли органов малого таза.
Некоторые из представленных патологических процессов могут явиться причиной развития хронической ишурии.
Ишурия имеет четкое отличие от острой почечной недостаточности, заключающееся в сохранении пассажа мочи по верхним мочевым путям, т.е. моча свободно поступает в мочевой пузырь, заполняя его. Поэтому у больных с ишурией наблюдается увеличение размеров мочевого пузыря. Катетеризация или пункция мочевого пузыря сопровождается получением большой порции мочи, чего никогда не бывает при острой почечной недостаточности.
Наличие мочи в мочевом пузыре можно определить тремя основными способами:
· пальпацией мочевого пузыря;
· УЗИ мочевого пузыря;
· катетеризацией мочевого пузыря.
Таким образом, при проведении диагностического поиска необходимо исключить рад причин олигурии.
В большинстве случаев дифференциальная диагностика проводится в короткие сроки, чтобы обеспечить быстрое и эффективное лечение острых заболеваний мочевыделительной системы.
Литература
1. Нефрология. Ключи к трудному диагнозу/ М.М.Батюшин – Элиста: ЗАОр НПП «Джанагар», 2007.
2. Нефрология. Основы диагностики / Под ред. дроф. В. П. Терентьева. (Серия «Медицина для Вас».) — Ростов н/Д: Феникс, 2003.