2.1.2. Эндартерэктомия (дезоблитерация), как способ восстановления проходимости артерий НК, в последние годы вновь стала популярной в связи с отсутствием потребности в трансплантате, имплантация которого в организм всегда сопряжена с вероятностью инфицирования. Однако при выраженной дегенерации артерии или кальцинозе она невозможна и потенциально опасна осложнениями, поэтому выполнение ее ограничено. Смысл Данного вмешательства заключается в удалении из артерии только измененной интимы и медии, что обеспечивается слоистостью стенки артерий. Оно выполнимо при атеросклеротических поражениях и менее эффективно при артериите Такаясу и тромбангиите. Производится четырьмя способами: полуоткрытым, закрытым, открытым и эверсионным. Первые два выполняются через два или одно артериотомических отверстия с применением специальных колец, вводимых между слоями стенки артерии или с Помощью ультразвука, которые отделяют измененные слои от интактных, тем самым восстанавливая проходимость артерии. В третьем случае артерия рассекается продольно на всю длину окклюзирующей или стенозирующей бляшки, последняя удаляется. Затем артериотомия ушивается, если артерия большого диаметра (аорта или подвздошные артерии) или производится боковая ее пластика для предупреждения стенозирования, если артерия среднего или малого диаметра (бедренная, подколенная, тибиальная). При эверсионной эндартерэктомии пораженная артерия пересекается поперечно, после чего путем «выворачивания» производится удаление измененных слоев. Операция завершается восстановлением проходимости артерии анастомозом «конец в конец».
Боковая пластика артерий НК обычно дополняет два предыдущих оперативных вмешательства, а в самостоятельном варианте производится обычно при наличии локального стеноза. Суть ее заключается в рассечении артериального ствола продольно через суженный участок с последующим вшиванием в образовавшееся артериотомическое отверстие заплаты из синтетического или аутоматериала, которая расширяет просвет сосуда.
Эндоваскулярная ангиопластика со стентированием артерий НК является современным методом коррекции стенотических поражений. Он наиболее приемлем у больных с высоким операционным риском, прежде всего, из-за малой инвазивности. Метод имеет узкие показания (локальные стенозы - не более 10 см, отсутствие кальциноза и нестабильных бляшек, потенциально опасных атеро - и тромбоэмболиями) и малоэффективен на уровне тибиального сегмента. Смысл метода заключается в механическом воздействии раздувающегося гидравлического баллона на стенозированный сегмент артерии, введенного в нее по проводнику через пункцию бедренной артерии. Тем самым достигается расширение просвета сосуда. При необходимости процедура может быть дополнена введением стента с целью предупреждения развития рестеноза.
При правильно поставленных показаниях и безупречной технике выполнения операции прямой реваскуляризации в ближайшем периоде обычно дают хороший эффект - ишемия либо полностью купируется, либо существенно уменьшается. В отдаленном периоде проходимость шунтов или зоны реконструкции зависит от прогрессирования основного заболевания - при дальнейшей облитерации периферического русла возникает их тромбоз, обусловливающий рецидив ишемии и ухудшение кровообрашени реваскуляризированной конечности, что требует выполнения повторных вмешательств, нередко заканчивающихся потерей конечности.
2.2. Операции непрямой реваскуляризации улучшают кровообращение тканей НК опосредованно, главным образом, за счет улучшения коллатерального кровообращения и дилатации артериол. Они могут дополнять другие вмешательства или выполняться в качестве единственного хирургического метода лечения.
Поясничная симпатэктомия обоснована и внедрена в практику R. Leriche в 1925 г. Способствует улучшению тканевого и коллатерального кровотока пораженной конечности за счет снятия спастического влияния симпатической иннервации артерий пересечением и иссечением участка симпатического нервного ствола с соответствующей стороны. Наиболее эффективна при дистальных поражениях и в меньшей степени при проксимальных.
Реваскуляризирующая остеотрепанация заключается в нанесении фрезевых остеотрепанационных отверстий в большеберцовой кости или в расщеплении ее с последующей ретракцией фрагментов. Это способствует усилению костно-мозгового кровотока, раскрытию и анастомозированию существующих кол-латералей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных и кожных) и увеличению метаболической активности в мягких и в костной тканях. В последние годы более активно используется на практике.
Артериализация венозного кровотока стопы наиболее спорный метод непрямой реваскуляризации конечности. Осуществляется он путем наложения артерио-венозного соустья. Предполагают несколько механизмов, влияющих на изменения регионарной гемодинамики: за счет улучшения оксигенации тканей через венозную систему посредством артериализации и реверсии венозного кровотока; за счет блокирования артерио-венозного Сороса вследствие повышения давления в венах; за счет увеличения притока артериальной крови путем создания дополнительного пути оттока, так как артерио-венозная фистула является мощным стимулятором развития коллатерального кровообращения конечности. Опыт показывает, что метод дает положительный эффект и позволяет сохранить конечность примерно у 50% больных с инкурабельными дистальными поражениями (тромбангиите, диабетической ангиопатии). Однако, в целом, отношение к методу сдержанное.
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Госпитальная практическая хирургия, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на нижних конечностях, М.: Медицина, 2002г.