Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.
Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна.
4. Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.
Визуально определяется увеличение щитовидной железы. При пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: диффузно-многоузловой токсический зоб. Предварительный диагноз поставлен на основании наличия у курируемой больной следующих синдромов:
1. Синдром изменения функции гипофиза, для которого характерны: увеличение щитовидной железы, офтальмопатия, претибиальная микседема, инфильтративная дермопатия, мышечная слабость. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: диффузное увеличение щитовидной железы (с наличием узлов), мышечная слабость.
2. Синдром высокой чувствительности ЦНС к тиреоидным гормонам: повышенная нервная возбудимость, вспыльчивость, прерывистый неглубокий сон, бессонница, суетливость, рассеянность, субфебрильная температура тела, суетливые движения, быстрая речь. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: повышенная нервная возбудимость (частые смены настроения, тревожность), прерывистый неглубокий сон, бессонница, субфебрильная температура тела.
3. Синдром повышенной активности симпатической нервной системы, для которого характерны: повышенное потоотделение, тремор пальцев рук, положительные «глазные» симптомы. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: повышенное потоотделение, положительные «глазные» симптомы (Мебиуса, Штельвага, симптом «гневного взгляда»).
4. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы, для которого характерны: стойкая тахикардия, чувство сердцебиения в течение всего дня, быстрый и скачущий пульс, увеличение сердца за счет левого желудочка, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках, артериальная гипертензия. Из перечисленных симптомов у больной имеются: стойкая тахикардия, чувство сердцебиения в течение всего дня, быстрый и скачущий пульс, увеличение сердца за счет левого желудочка (смещение границ относительной тупости сердца влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии по 5 межреберью), усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках, артериальная гипертензия (до 180/135 мм рт. ст.).
5. Синдром повышенной потребности тканей в кислороде: увеличиваются ЧДД и МОД, повышается основной обмен. У курируемой больной учащения дыхательных движений не отмечается.
6. Синдром повышенной моторной функции кишечника: частый оформленный стул в течение дня, иногда наблюдается понос. Из перечисленных симптомов у больной имеются поносы 3-4 раза в неделю.
7. Синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов: потеря массы тела больным. У курируемой больной отмечается потеря массы тела в последние 2 месяца.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Данные лабораторных исследований.
1). Биохимический анализ крови (15.03.06 г.):
Билирубин общий – 14 мкмоль/л (в норме 8,5-20,5 мкмоль/л)
Калий – 5,0 ммоль/л (в норме 3,5-6,5 ммоль/л)
Натрий – 141 ммоль/л (в норме 126-152 ммоль/л)
Хлор – 111 ммоль/л (в норме 98-107 ммоль/л)
Мочевина – 5,14 ммоль/л (в норме 1,7-7,5 ммоль/л)
Общий белок – 70 г/л (в норме 65-85 г/л)
Альбумины – 37 г/л (в норме 38-44 г/л)
Холестерин общий – 4,51 ммоль/л (в норме 3,1-5,7 ммоль/л)
АЛТ – 25,2 u/l (в норме 0-31 u/l)
АСТ – 35,5 u/l (в норме 0-31 u/l)
Коэф. де Ритиса – 1,41 (в норме 0,91-1,75)
ГГТ – 18,5 u/l (в норме 7-32 u/l)
ЛДГ – 496,9 u/l (в норме 226-451 u/l)
Заключение: отмечается незначительное снижение содержания альбуминов в сыворотке крови; повышение активности АСТ, ЛДГ.
2). Определение содержания свободного тироксина в крови (30.03.06 г.):
Т4 – 31, 43 пм/л (в норме 10,0 – 25,0 пм/л)
Заключение: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови.
3). Определение содержания кортизола в сыворотке крови (16.03.06 г.):
Кортизол – 534,9 нм/л (в норме 48,3 – 663 нм/л)
Заключение: содержание кортизола в сыворотке крови в норме.
4). Полный анализ крови (30.03.06 г.):
ПТИ – 86% (в норме 80-105%)
Протромбиновое время – 15,8 с (в норме 15-18 с)
Фибриноген – 3,7 г/л (в норме 2-4 г/л)
WBC – 9,0∙109 (в норме 4-9∙109)
RBC – 4,63∙1012 (в норме 4,5-5∙1012)
HGB – 138 г/л (в норме 120-180 г/л)
HCT – 0,43 (в норме 0,36-0,48)
MCV – 93,1 фл (в норме 75-95 фл)
MCH – 29,8 пг (в норме 28-34 пг)
MCHC – 320 г/л (в норме 300-380 г/л)
PLT - 220∙109 (в норме 150-400∙109)
Заключение: общий анализ крови в норме.
5). Гликемический профиль (24.03.06 г.):
800 – 6,1 ммоль/л
1000 – 10,4 ммоль/л
1400 – 6,7 ммоль/л
1900 – 6,4 ммоль/л
2200 – 5,7 ммоль/л
Заключение: отмечается снижение толерантности к углеводам.
6). Анализ мочи по Нечипоренко (28.03.06 г.):
Лейкоциты – 3000 (в норме до 4000 в мл)
Эритроциты – 0 (в норме до 1000 в мл)
Цилиндры – 0 (в норме до 20 в мл)
Заключение: анализ мочи в норме.
7). Анализ мочи (28.03.06 г.):
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес – 1004 (в норме 1005 – 1025)
Прозрачная
Белок – 0 г/л
Заключение: анализ мочи в норме.
2. Данные инструментальных исследований.
1). Ультразвуковое исследование щитовидной железы (29.03.06 г.).
Заключение: УЗИ – признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания.
2). Электрокардиография (15.03.06 г.).
Заключение: Ритм синусовый, правильный. Выраженная синусовая тахикардия. Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
3). Сцинтиграфия щитовидной железы (30.03.06 г.).
На сцинтиграмме в передне-задней проекции визуализируется щитовидная железа, расположенная низко над грудиной, обе доли и перешеек увеличены (левая доля в большей степени, чем правая), контуры нечеткие. Накопление РФП в паренхиме обеих долей повышено, левая доля накапливает больше, чем правая, распределение неравномерное. В среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа. В среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Возможен АИТ - ?
5. Консультации специалистов.
1). Консультация хирурга (31.03.06 г.).
Заключение: диффузно-узловой зоб IV ст., тиреотоксикоз II ст.
Рекомендовано:
1. Оперативное лечение в плановом порядке.
2. Цитология узлов
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
а). Основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.
б). Сопутствующие заболевания:снижение толерантности к углеводам.
в). Осложнения основного заболевания: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Согласно классификации ВОЗ, зоб подразделяется на:
0 ст.: щитовидная железа не пальпируется, визуально не определяется;
1 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально не определяется;
2 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально определяется ее увеличение.
У курируемой больной визуально определяется увеличение щитовидной железы; щитовидная железа пальпируется, при пальпации определяется диффузное увеличение долей и перешейка щитовидной железы; железа уплотнена, с бугристой поверхностью, безболезненна, подвижна; определяются множественные узлы (признаки зоба II ст. по классификации ВОЗ).
Согласно данным ультразвукового исследования щитовидной железы, у больной имеются УЗИ – признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания. Согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, отмечается увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; в среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа; в среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Согласно данным консультации хирурга, у больной имеется диффузно-узловой зоб IV ст. по классификации Николаева, что соответствует II ст. зоба по классификации ВОЗ.
У больной отмечается повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови.
Таким образом, подтверждается основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.
Согласно классификации В.Т. Баранова (1977), различаются следующие степени тяжести тиреотоксикоза:
I ст.: нерезко выраженная симптоматика, пульс не более 100 в минуту, основной обмен не превышает +30%;
II ст.: отчетливо выраженная симптоматика, снижение массы тела, тахикардия 100 – 120 в минуту, основной обмен от +30 до +60%;
III ст.: выраженный дефицит массы тела, тахикардия свыше 120 в минуту, нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает +60%.
У больной имеется отчетливая симптоматика тиреотоксикоза (синдром высокой чувствительности ЦНС к тиреоидным гормонам, синдром повышенной активности симпатической нервной системы, синдром поражения сердечно-сосудистой системы, синдром повышенной моторной функции кишечника, синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов), отмечается снижение массы тела, тахикардия – 104 удара в минуту (соответствует диапазону 100 – 120 в минуту), – все это соответствует тиреотоксикозу II степени тяжести как осложнению основного заболевания.
Для тиреотоксического сердца характерны: стойкая тахикардия, увеличение сердца за счет левого желудочка, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.