У курируемой больной имеется стойкая тахикардия (более 100 ударов в минуту), увеличение сердца за счет левого желудочка (смещение границ относительной тупости сердца влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии по 5 межреберью), усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках; отмечаются ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
Таким образом, у курируемой больной имеется тиреотоксическое сердце как осложнение основного заболевания.
Таким образом, подтверждается клинический диагноз:
а). Основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.
б). Сопутствующие заболевания:снижение толерантности к углеводам.
в). Осложнения основного заболевания: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.
ЭПИКРИЗ
Больная Шатунова Лидия Васильевна, 76 лет, находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении РКБ №1 с 15 марта 2006 года по 5 апреля 2006 года с диагнозом:
а). Основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.
б). Сопутствующие заболевания:снижение толерантности к углеводам.
в). Осложнения основного заболевания: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.
Диагноз был поставлен на основании:
- жалоб больной на чувство сердцебиения в течение всего дня, периодически появляющееся чувство жара, повышенную потливость, жидкий стул, выраженную общую слабость, головокружения, тревожность, частые смены настроения, поверхностный прерывистый сон, бессонницу, похудание, подъемы артериального давления;
- данных объективного исследования: визуально определяющееся увеличение щитовидной железы, при пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы; положительные симптомы Мебиуса, Штельвага, симптом «гневного взгляда»; симметричное снижение мышечной силы; температура тела 37,10 С; стойкая тахикардия, смещение границ относительной тупости сердца влево, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках;
- данных лабораторно-инструментальных методов исследования: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови; наличие УЗИ– признаков диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания; согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; наличие в левой доле очага со сниженным накоплением изотопа; наличие в правой доле очага с накоплением изотопа, равным окружающей ткани.
Больной было проведено лечение: мерказолил, анаприлин, дигоксин, феназепам, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин, эгилок.
Состояние больной улучшилось: чувство сердцебиения и тахикардия стали непостоянными, снизилось артериальное давление, уменьшилась слабость.
С 6 апреля 2006 года больная переведена в хирургическое отделение для оперативного лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Консервативное лечение до эутиреоидного состояния.
1) Антитиреоидные препараты:
Rp.: Tab. Mercazolili 0,005 N 60
D.S. Принимать внутрь по 3 таблетки 3 раза в день.
2) β-адреноблокаторы:
Rp.: Tab.Anaprilini 0.04 N 30
D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 2 раза в день за 10-15 минут до еды.
3) Средства, влияющие на адренэргическую иннервацию:
Rp.: Tab. Reserpini 0,0001 N 30
D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
4). Транквилизаторы:
Rp.: Tab. Phenazepami 0,0005 N 20
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.
5) Препараты йода:
Rp.: Sol. Iodi spirituosae 5% 10.0
D.S. По 5 капель 3 раза в день после еды на молоке.
6) Препараты, содержащие белладонну:
Rp.: Tab. Bellataminali N 50
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.
7) Витамины.
Rp.: Sol. Acidiascorbinici 5% 1 ml
D.t.d. N 20 inamp.
S. Внутримышечно 2 раза в сутки.
8) Анаболизирующая терапия
Rp.:Sol. Retabolilioleosae 5%- 1 ml
D.t.d. N 3 inamp.
S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю
2. Оперативное лечение.
Подготовка к операции: лечение до эутиреоидного состояния, санация полости рта, препараты йода 10-15 дней до операции.
Объем операции: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.
3. Лечение радиоактивным йодом – при рецидивах после операции: препараты I131. Первая доза 2,5 МБк. Через 2 недели повторное облучение после обследования. Перерыв на 3 – 4 мес. и повторный курс.
ПРОГНОЗ
Благоприятный. Возможны рецидивы заболевания, а также послеоперационные осложнения: кровотечение с блокадой блуждающего нерва, пересечение возвратного гортанного нерва, послеоперационный гипопаратиреоз.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб. пособие – М.: Медицина, 1989. – 416 с.
2. Курникова И.А., Корепанов А.М., Чернышова Т.Е., Климентьева Г.И., Схемы лечения основных заболеваний эндокринной системы: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. – Ижевск, 2005. – 52 с.
3. Избранные разделы преподавания внутренней медицины и эндокринологии: Методическая разработка к практическим занятиям для студентов старших курсов и преподавателей / Под ред. проф. А.М. Корепанова. – Устинов – 1985.
4. Вахрушев Я.М. – Непосредственное исследование больного. Учебное пособие. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 225 с.
5. Лабораторные методы диагностики: учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. – М.: Издательство «АНК», 2004. – 80 с.
6. План клинического обследования больного. Методические рекомендации / Сост. Я.М. Вахрушев, Л.И. Ермолова, Е.В. Белова. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 16 с.
7. Лекарственные средства. М.Д. Машковский, т. I, II. – М.:Медицина, 1993.