- стимуляцію кишечнику;
- адекватне знеболювання;
- відновлення ОЦК і КОС;
- антибактеріальну терапію;
- імунокорекцію.
У другому періоді СЕН лікувальні заходи, що застосовуються в першому періоді, необхідно доповнити:
- стимуляцією кишечнику;
- інтубацією ТК;
- тривалим гангліонарним (перидуральним) блоком;
- новокаїновими блокадами (паранефральною, круглої зв'язки печінки, сакроспинальною й ін.)
Обов'язковим елементом лікувальної програми в третьому періоді СЕН є інтубація кишечнику із проведенням ентеральної оксигенації і енторосорбції.
Парентеральне харчування необхідно починати відразу в післяопераційному періоді, тому що ентеральний шлях надходження електролітів і живильних речовин при СЕН блокований протягом декількох діб (залежно від плину основного захворювання й періоду СЕН).
Аналіз результатів лікування постраждалих із ТХ показує, що в післяопераційному періоді в цих постраждалих в 27% розвивається СЕН. В 63,8% синдром діагностується в постраждалих ще до операції.
Саме оперативне втручання приводило до виникнення першого періоду синдрому в 6,3% хворих. В 15,5% хворих перший період переходить у другий, а в 5,1% - у третій період СЕН.
У групах хворих, у яких другий і третій періоди синдрому розвинулися в післяопераційному періоді, відзначалася висока летальність, що становила 39,2% й 100%, відповідно.
Незалежно від періоду СЕН, при проведенні інтенсивної терапії, треба керуватися станом гомеостазу пацієнтів з використанням комплексної посиндромної терапії і реанімаційних заходів, спрямованих на відновлення функції життєво-важливих систем організму і метаболічних процесів.
ВИСНОВКИ
В дисертації теоретично обгрунтовано і представлено нове рішення питань діагностики, профілактики і інтенсивної терапії постраждалих з СЕН при ТХ шляхом упровадження запропонованих способів лікування, направлених на зменшення кількості ускладнень і зниження летальності.
1. Клініко-патогенетичні механізми розвитку СЕН значною мірою обумовлені тяжкою політравмою різного ґенезу з анатомічними ушкодженнями органів живота: розриви печінки (7,2%), селезінки (9%), нирки (9%); органів грудної клітки (13,5%), травмами и пораненнями ШКТ (9%). При цьому питома вага СЕН за матеріалами клініки при надходженні складає 63,8%, а в післяопераційному періоді – 27% у структурі травматичної хвороби.
2. В клінічній картині травматичної хвороби з СЕН виділено 3 періоди, що характеризуються наступною симптоматикою. У початковому періоді (перша доба) встановлено глибоке пригнічення моторно-евакуаторної функції тонкого кишечнику, парез та запалювальні порушення без очевидних морфологічних змін. У періоді маніфестації СЕН (1-3 доба) повна відсутність перистальтики, здуття живота, запалювально-деструктивні зміни у кишечнику оборотні. У третьому, ускладненому періоді, спостерігаються порушення бар`єрної функції кишечнику на фоні запалення та деструкції усіх шарів кишкової стінки з транслокацією токсинів у кровоносне русло та розвиток ендогенної інтоксикації із пригніченням імунної реактивності організму з глибоким порушенням життєво-важливих функцій.
3. Достовірними маркерами, що характеризують стан тяжкої ендогенної інтоксикації являються показники молекул середньої маси (1,98 ± 0,31 у.о.), осмолярності крові (398,5 ± 22 мосм/л); міоглобіну (898 ± 45 мкг/л), інтерлейкіну-1 (34,0 ± 1,6 од/моль), індексу пептидів лімфоцитів (9,7 ± 1,0 %) і поліморфно ядерних лейкоцитів – ПЯЛ (2,01 ± 0,15 нм/10кл), на тлі повного пригнічення імунітету селезінки та вилочкової залози, секреторного імуноглобуліну кишкового вмісту (SIgA), збільшення ЛІІ і ЦІК до 8,8 ± 1,6 од. За даними клініки у досліджуваних пацієнтів ендогенна інтоксикація легкого ступеню тяжкості визначалася в 27,11% спостережень, середньої – в 40,7%, тяжкої – в 22,1% та вкрай тяжкої – в 10,1% спостережень.
4. Застосування розроблених способів з використанням засобів, які підвищують захисні сили організму, стимулюють метаболічну активність і прискорюють процеси регенерації слизової оболонки, дозволило знизити ризик виникнення гострих ерозійно-геморагічних виразок ШКТ з 51,2 до 13,9%, тобто в 3,7 рази, а частоту розвитку гострих ерозивно-виразкових уражень ШКТ з 11,5 до 5,2%, тобто в 2,2 рази.
5. Проведення заходів, що запобігають розвитку грізних ускладнень і впровадження способів інтенсивної терапії, направлених на нормалізацію регуляції антиоксидантної системи, відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ, зниження показників інтоксикації і артеріальної гіпоксемії в більш ранні терміни, призвело до зменшення кількості ускладнень і рівня летальності з 26,4 до 17,8%, тобто в 1,4 рази.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Крутько Е.Н., Нетиков Д.А. К вопросу применения препарата Солу-медрол в комплексной терапии больных с геморрагическим шоком // Материалы всеукраинской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов “Від фундаментальних досліджень до медичної практики”. – Полтава, 2005. – С. 84-85.
2. Удербаев Н.Н., Трушкина Т.В., Крутько Е.Н. Особенности коагулопатии при травме печени // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. – 2006. - №1. – С. 69-72.
3. Бойко В.В., Замятин П.Н., Крутько Е.Н. Современные принципы комплексного рационального использования компьютерных технологий в ранней диагностике энтеральной недостаточности при травматической болезни // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. – 2006. - №1. – С. 12-14.
4. Замятін П.М., Крутько Є.М. Роль клексану у профілактиці тромбоемболічних ускладнень при лікуванні постраждалих із тяжкою травмою грудей // Збірник наукових праць «Проблеми Військової охорони здоров’я». – Київ. – 2006. – С. 283-287.
5. Замятін П.М., Курінний В.В., Курінний В.В., Крутько Э.М. Профілактика і лікування шлунково-кишкових кровотеч при травматичній хворобі // Харківська хірургічна школа. – 2007. - №2 (25). - С. 100-102.
6. Крутько Е.Н. Лечение синдрома энтеральной недостаточности у пострадавших с травматической болезнью // Харьковская хирургическая школа. – 2008. - №1(28). - С. 73-75.
7. Крутько Е.Н. Способ профилактики и лечения синдрома острого легочного повреждения у пострадавших с травматической болезнью, осложненной синдромом энтеральной недостаточности // Клінічна хірургія. – 2008. - №1. – С. 37-39.
АННОТАЦИЯ
Крутько Е.Н. Диагностика и комплексная интенсивная терапия синдрома энтеральной недостаточности при травматической болезни – Рукопис.
Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 – Aнестезиология и интенсивная терапия. – Киевская национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2008.
В диссертации теоретически обосновано и представлено новое решение вопросов диагностики, профилактики и интенсивной терапии пострадавших с синдромом энтеральной недостаточности при травматической болезни путем внедрения предложенных способов лечения, направленных на уменьшение количества осложнений и снижения летальности.
Автором проведен комплексный анализ 174 пострадавших с травматической болезнью, осложненной синдромом энтеральной недостаточности.
На основе изучения клинико-патогенетических аспектов синдрома энтеральной недостаточности установлено, что удельный вес его при поступлении в клинику составляет 63,8%, а в послеоперационном периоде – 27,0% в структуре травматической болезни.
В результате проведенной клинико-инструментальной и клинико-лабораторной диагностики выявлено, что при травматической болезни, осложненной развитием синдрома энтеральной недостаточности, в стенке тонкой кишки развиваются воспалительно-деструктивные изменения, углубляющиеся по мере прогресса патологического процесса, а также определенные принципиальные отличия в динамике АнТК, АнЖ, ИаС, ИаВЖ, SIgA кишечного содержимого в различных периодах синдрома энтеральной недостаточности.
При использовании схемы комплексной диагностики синдрома энтеральной недостаточности отмечена эндогенная интоксикация легкой степени - в 27,1%, средней – в 40,7%, тяжелой – в 22,1% и крайне тяжелой – в 10,1%, а также определены изменения показателей, характеризующих иммунитет, носящие умеренный характер в 48,0%, значительный – в 28,6% и резко выраженный – в 23,4% наблюдений.
Применение разработанных способов с использованием средств, повышающих защитные силы организма, стимулирующих метаболическую активность и ускоряющих процессы регенерации слизистой, позволило снизить риск возникновения острых эрозийно-геморрагических язв ЖКТ с 51,2 до 13,9%, то есть в 3,7 раза, а частоту развития острых эрозивно-язвенных поражений ЖКТ с 11,5 до 5,2%, то есть в 2,2 раза.
Проведение мероприятий, предотвращающих развитие грозных осложнений и внедрение способов интенсивной терапии, направленных на нормализацию регуляции антиоксидантной системы, возобновление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, снижение показателей интоксикации и артериальной гипоксемии в более ранние сроки, привело к уменьшению количества осложнений и снижению уровня летальности с 26,4 до 17,8%, то есть в 1,4 раза.
Диссертационная работа освещает новые подходы в решении научной проблемы синдрома энтеральной недостаточности, предусматривающие уменьшение количества осложнений и снижение уровня летальности путем разработки и внедрения новых схем интенсивной терапии.
Ключевые слова: травматическая болезнь, синдром энтеральной недостаточности.
АНОТАЦІЯ
Крутько Є.М. Діагностика і комплексна інтенсивна терапія синдрома ентеральної недостатності при травматичній хворобі – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – Aнестезіологія та інтенсивна терапія. - Київська національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.
Автором проведено комплексний аналіз 174 постраждалих з травматичною хворобою, ускладненою синдромом ентеральної недостатності. Відзначено, що при травматичній хворобі, ускладненій розвитком синдрому ентеральної недостатності, у стінці тонкої кишки развиваються запалювально-деструктивні зміни, що поглиблюються у міру прогресу патологічного процесу, а також певні принципові зміни в динаміці показників, що характеризують імунітет, які носять помірний характер в 48%, значний – в 28,6% та різко виражений – в 23,4% спостережень.