МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА
КРУТЬКО ЄВГЕН МИКОЛАЙОВИЧ
УДК: 616.34-008.64-08-07+616-001
ДІАГНОСТИКА І КОМПЛЕКСНА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ СИНДРОМУ ЕНТЕРАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ТРАВМАТИЧНІЙ ХВОРОБІ
14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харьков – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії Академії медичних наук України»
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Хижняк Анатолій Антонович
завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної
терапії Харківського національного медичного університету
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Зубков Віктор Іванович
професор кафедри анестезіології та реаніматології Української воєнно-медичної академії МО України
доктор медичних наук, професор
Звєрєв В’ячеслав Васильович
професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України
Захист дисертації відбудеться “28___”_05_ 2008 року о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київський національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицького, 9).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицького, 9)
Автореферат розісланий “11 ” 04 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д. 26.613.02,
доктор медичних наук, професор Т.Г. Романенко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Прогрес і технічна оснащеність суспільства, урбанізація міст, різноманітні промислові чинники, зростання криміногенності суспільства і збільшення кількості локальних військових конфліктів за даними О.О. Шалімова та співавт. (1998), В.П. Трубникова, Г.П. Істоміна (1991) призвели до значного зростання питомої ваги, частоти і тяжкості численних пошкоджень, іменованих останнім часом терміном - травматична хвороба (ТХ).
В останні десятиріччя важка механічна травма, разом з серцево-судинними і онкологічними захворюваннями, набула статусу ведучої проблеми в сучасній медицині (A.А. Хижняк та співавт., 2004; J.D. Johnston et al., 1996).
Питома вага ТХ в загальній структурі травм мирного часу коливається від 5 до 35% (А.Л. Костюченко, 2001; J.C. Marshall, A.B. Nathens, 1996).
В світі щорічно в автокатастрофах гине понад 200 тисяч людей. В Україні, за даними статистики, в 2005 році в стаціонари було доставлено 17555 постраждалих з політравмою. Проведено 12832 (2,6%) оперативних втручань. Питома вага ургентних операцій склала 0,5%. Всього після операцій померло 1062 постраждалих, а післяопераційна летальність склала 8,3%.
Важка механічна травма і хірургічні втручання супроводжуються пошкодженням і ішемізацією тканин, які, стимулюючи медіатори шоку і запалення, призводять до синдрому поліорганної дисфункції (СПОД), а згодом до грізних ускладнень, що представляють безпосередню загрозу для життя постраждалих. Профілактика і лікування подібних ускладнень є найважливішою задачею, що стоїть перед хірургами і анестезіологами (S. Blum et al., 1999; А. Ferguson, I.R. Poxton, 1997).
Розвиток шоку при ТХ є передумовою появи порушення спланхничного кровотоку і функцій шлунково-кишкового тракту (ШКТ), відновлення яких відбувається в останню чергу.
Необхідність у вивченні даної проблеми обумовлена тим, що до 50% постраждалих гине на догоспітальному етапі через діагностичні помилки і невчасну допомогу, а летальність госпіталізованих постраждалих, пов'язана з розвитком ускладнень, досягає 7-65% (М.Г. Антонюк, 2003;Е.Д. Федоров и соавт., 1997; C. Kilmartin, G.L. Brotzman, Р. Regan, 1996).
Перехід постраждалих із стану шоку в післяшоковий період не вирішує проблему порятунку життя постраждалих, оскільки останній є не менше погрожуючим.
Це обумовлено можливістю рецидиву шокового стану, а згодом формуванням таких грізних ускладнень, як тромботичні і гнійно-септичні, гостра легенево-серцева недостатність, ентеральна недостатність, пневмонії, гострий респіраторний дистрес-синдром дорослих, які пов'язані з недоліком механізмів адаптації гуморального і клітинного імунітету (А.Л. Костюченко, 2001; Н.А. Майстренко и соавт., 2001).
Не дивлячись на опубліковані останнім часом монографії (А.В. Караулов, 1999; Г.Г. Рощін та співавт., 2002; Ю.А. Сысоев, 2001), в яких сформульовані основні положення даної проблеми, до теперішнього часу деякі важливі аспекти ТХ, що стосуються профілактики та інтенсивної терапії життєво важливих функцій, залишаються невирішеними або вирішеними частково.
Таким чином, патогенез розвитку різних ускладнень ТХ і, зокрема, критичних станів і синдрому поліорганної дисфункції (СПОД), вивчений недостатньо. Необхідні подальші дослідження особливостей функціонування основних систем організму в післятравматичному періоді і відбір можливих прогностичних критеріїв. Це дозволить розробити комплекс лікувально - діагностичних заходів, направлених на попередження розвитку ускладнень ТХ, що представляють безпосередню загрозу для життя, зменшення рівня летальності і скорочення термінів стаціонарного лікування постраждалих.
У зв'язку з вищевикладеним виникла необхідність в подальшому вивченні і розробці найважливіших питань проблеми критичних станів і СПОД у постраждалих з ТХ.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт ДУ «ІЗНХ АМНУ» і є фрагментом наукової роботи за темами: «Органна і поліорганна недостатність як основна причина несприятливих результатів при важкій політравмі і інших механічних пошкодженнях», ВН.1.99; «Розробка профілактики і лікування поліорганної недостатності в умовах травматичної хвороби на підставі вивчення шлунково-кишкових дисфункцій і імунних зсувів», ВН.2.2002; як НДР, що виконуються по КФК 040201 «Прикладні наукові і науково-технічні розробки» і по КФК 2303030 «Прикладні розробки у сфері діагностики і методів лікування хвороб».
Мета роботи. Поліпшення результатів лікування постраждалих з травматичною хворобою, ускладненою синдромом ентеральної недостатності (СЕН) шляхом розробки і впровадження нових схем інтенсивної терапії, направлених на відновлення моторно-евакуаторної активності кишечнику, лікування синдрому гострого легеневого пошкодження, профілактику та усунення ендогенної інтоксикації і порушень імунітету.
Задачі дослідження:
1. Вивчити клініко-патогенетичні аспекти СЕН з урахуванням причин виникнення, а також встановити його питому вагу і структуру у постраждалих з ТХ.
2. Виявити основні порушення морфо-функціонального стану тонкої кишки, характерні для різних періодів СЕН, на основі клініко-інструментальних і клініко-лабораторних методів дослідження постраждалих з ТХ.
3. Обгрунтувати використання способів визначення ендогенної інтоксикації, імунних порушень та електроентерографії (ЕЕНГ) в діагностиці СЕН з подальшою розробкою схеми комплексної діагностики у постраждалих з ТХ.
4. Розробити способи профілактики і корекції ерозивно-виразкових уражень верхніх відділів ШКТ при СЕН.
5. Розробити і впровадити способи інтенсивної терапії у постраждалих з СЕН при ТХ.
Об’єкт дослідження – постраждалі з ТХ, ускладненою СЕН.
Предмет дослідження – особливості діагностичної та лікувальної тактики у постраждалих з ТХ, ускладненою СЕН.
Методи дослідження – Обстеження хворих проводилося за допомогою загально прийнятих клінічних методів. Рентгенологічні методи дослідження органів грудної та черевної порожнини виконувалися з використанням апаратів Арман-9Л5 і РУМ-20 (Росія), фіброгастроскопія - апаратом “Fujinon” EVE W-88A (Японія), УЗД - SL-450 "Siemens" (Німеччина). Вивчення моторно-евакуаторної функції ШКТ здійснювалося за допомогою електрогастрографу ЭГГ-МП01 (Україна). Визначення рН шлункового соку - апаратом рН-метр 21 (Росія). Імунологічні дослідження: відносна та абсолютна кількість Т-лімфоцитів визначали загальноприйнятими методами. Функціональну активність Т-лімфоцитів оцінювали за методом В.Г. Морозова (1979), В.М. Успенського, В.М. Ващенкова (1984). Для дослідження гуморального імунітету підраховували кількість Т-лімфоцитів. Визначення константи ЦІК проводилося за методом Н.А. Константи нової (1986).
Визначення вмісту сироваткових імуноглобулінів здійснювали спектрофотометрично на АИФ-Ц-01С (Бєларусь). Концентрацію сироваткових імуноглобулінів розраховували за калібровочними графіками.
Дослідження газового складу крові виконували шляхом прямого визначення напруги кисню та рН середовища артеріальної та венозної крові апаратом ABL- 520 фірми «Radiometer Copenhagen» (Данія). Кров для аналізів отримували пункційно зі стегнової артерії та вени.
Результати статистично оброблені за методом варіаційної статистики за допомогою параметричного критерію дисперсійного аналізу t (Стьюдента) з використанням програмного забезпечення Microsoft Exel 2000, Statistica (Vers. 6.0).
Наукова новизна одержаних результатів. В дисертаційній роботі вперше проспективно обгрунтовано використання способів визначення ендогенної інтоксикації та імунних порушень в діагностиці СЕН.
Вперше досліджено зміни імунного статусу, ендогенної інтоксикації та дихальної недостатності у постраждалих з ТХ, ускладненою розвитком СЕН.
Вперше розроблено схему комплексної діагностики СЕН у постраждалих з ТХ.
Вперше розроблено спосіб ентеросорбції з використанням атаксилу, а також розглянуто можливість застосування препаратів антихолінестеразної групи з використанням схеми дробового введення у постраждалих з ТХ, ускладненою СЕН.