Етапний підхід у хірургічній тактиці дає можливість стабілізувати стан хворих, запобігтипереходу системної запальної реакції в пацієнта у системний процес. Застосована малоінвазивна тактика дозволяє адекватно дренувати зони гнійного запалення; наступні програмовані втручання на фоні покращення стану пацієнтів мають більш радикальний характер.
Як підсумок, розроблена лікувально-діагностична тактика дозволила знизити рівень післяопераційної летальності, зменшити кількість постнекротичних ускладнень і покращити якість життя пацієнтів.
Матеріали дисертаційної роботи впровадженів науково-педагогічний процес і роботу кафедри хірургічних хвороб ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, а також у роботу хірургічних стаціонарів 6-ї міської клінічної лікарні, 7-ї міської клінічної лікарні, республіканської міської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка, центральної міської клінічної лікарні Сімферопольського району.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Здобувачем самостійно виконаний патентно-інформаційний пошук, проведений огляд і аналіз літератури за темою дисертації, визначені напрям досліджень, мета і завдання роботи, вивчені й узагальнені результати проведених досліджень, обґрунтовані висновки і практичні рекомендації, розроблений спосіб тривимірного моделювання об’ємного запального процесу після УЗ дослідження і спосіб етапного лікування у хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту. Пріоритетність указаних способів підтверджена патентами України.
Оброблені та проаналізовані результати лікування 74 хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту. Дисертант особисто брав участь в обстеженні, консервативному лікуванні та оперативних втручаннях щодо цих хворих.
У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачу належить аналіз фактичного матеріалу; ступінь його участь був визначеним і полягав у бібліографічному пошуку, проведенні інструментальних та клінічних досліджень, хірургічних втручаннях, статистичних дослідженнях, аналізі отриманих результатів та формулюванні висновків.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені, обговорені та схвалені на наступних науково-практичних конференціях: «Современные технологии медико-социальной и профессиональной реабилитации: задачи, проблемы, перспективы», м. Москва, 26-27 листопада 1999 р.; «Сепсис: патогенез, діагностика та терапія», м. Харків, 1-2 квітня 2004 р.; «Проблемы и перспективы в лечении панкреонекроза», м. Керч, 26 квітня 2004 р.; «Актуальнi питання клiнiчної медицини та пiслядипломної освiти», м. Ялта, 13-14 травня 2004 р.; науково-практичній конференцiї, присвяченій 50-рiччю кафедри загальної хiрургiї Львiвського нацiонального медичного унiверситету iменi Данила Галицького, м. Львів, 19-20 травня 2004 р.; «Актуальные проблемы госпитальной медицины», м. Севастополь, 25-26 листопада 2004 р.; «Актуальные вопросы неотложной хирургии», м. Ялта, 12–13 травня 2005 р.; Всеукраїнській хірургічній науково-практичній і навчально-методичній конференції «Другi Склiфосовськi читання», м. Полтава, 23-24 березня 2006 р.; науково-практичній конференції «Актуальные вопросы хирургической гепатопанкреатологии», м. Одеса, 21-22 вересня 2006 р.; науково-практичній конференції з міжнародною участю «Современные диагностические и лечебные технологии в хирургической гастроэнтерологии», м. Алушта, 20-21 вересня 2007 р.; Міждународній конференції до 130-річчя В.Ф. Войно-Ясенецького «Актуальные вопросы гнойной хирургии», м. Сімферополь, 15 листопада 2007 р.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових робіт, із них 8 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України. Одержано 3 патенти України на корисну модель.
Об’єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 171 сторінці машинописного тексту, побудована за загальноприйнятим для наукових робіт планом і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків «А» і «Б» (займають 21 сторінку), списку використаних джерел. Бібліографічний перелік містить 281 найменування робіт, із них - 138 кирилицею та 143 латиницею. Текст ілюстрований 15 таблицями, 35 малюнками, які займають 12 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Для розв’язання поставлених у роботі задач було створено базову тривимірну модель скелета (поперекові хребці, тазові кістки), органів черевної порожнини (печінки, жовчного міхура, ободовоїкишки, сечового міхура), позачеревного простору (дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, нирки, черевна аорта, нижня порожниста вена),паріетальний листокочеревини,фасційі клітковиннихшарів у відповідності з їхніми топографо-анатомічними взаємовідношеннями і схемою Стромберга, шкірних покривів (груди, живіт, спина, кінцівки). Розміри створюваних органів були регламентовані відповідно до атласа анатомії людини Р.Д. Синельникова, 1972 р. Для цього була використана програма 3dsmax 5, що дозволяє в ручному режимі відтворювати об’єкти тривимірної графіки будь-якого ступеня складності, з корегуванням відповідно до індивідуальних топографо-анатомічних особливостей конкретного пацієнта.
При моделюванні обсягу запального процесу в самій залозі, сальниковій сумці, зачеревних клітковинних просторів, кіст підшлункової залози використовували дані, отримані після ультразвукового сканування.
Усі пацієнти, які знаходяться на лікуванні в хірургічному стаціонарі 6 МКЛ м. Сімферополя і склали основну групу хворих для даної роботи, були підданіультразвуковому скануванню. Техніка дослідження підшлункової залози та її тканинного оточення виконувалася за загальновизнаною методикою. Під час обстеження використовували ультразвуковий апарат ALOKA SSD 1000 з датчиком 3,5 МГц і датчиком 5 МГц (у худих пацієнтів).
Зробившиантропометричні виміри – передньозадній і поперечні розміри грудної клітки, живота за областями, відстань від мечоподібного відростка грудини до пупка, відстань від пупка до лобкового зрощення – вносили відповідні зміни шляхом масштабування в 3D модель корпуса пацієнта. Цим досягається повна ідентичність органотопіки у хворого і його віртуальної моделі.
Після проведеного ультразвукового обстеження органів черевної порожнини й позачеревного простору мали всі необхідні показники для побудови тривимірної моделі органів і їх скелето- й органотопічного взаємозв’язку в конкретного пацієнта (печінка, підшлункова залоза, селезінка, нирки, магістральні судини).
Для визначення цифрових характеристик площі та обсягу враження залози і клітковинних просторів у середовищі програмування Borland Delphi 8 була розроблена спеціалізована програма. Вихідними даними програми для виконання розрахунків був заданий контур, який у реальному масштабі переносився зі знімка 3D об’єкта на координатну сітку в основному окні програми. Після автоматичного завершення побудови обрисів у площинах «x» і «y» замкнутий контур набував реалістичного вигляду осередку враження в конкретного хворого. Далі задавали розрахункову глибину області (площина «z»). Як результат, програма обчислює площу або обсяг ділянки враження.
За період 2003 – 2006 рр. у 1-ому й 2-ому хірургічних відділеннях 6 міської лікарні м. Сімферополя, на базі якої знаходиться кафедра хірургічних хвороб ФПО КДМУ ім. С.І. Георгієвського, на стаціонарному лікуванні перебували 74 пацієнти (53 чоловіки, 21 жінка) у фазі постнекротичних ускладнень панкреонекрозу.
Матеріалом даної роботи є результати обстеження і лікування 42 хворих із гнійними ускладненнями панкреатиту, 32 хворих - із постнекротичними кістами підшлункової залози. Вік хворих коливався в межах від 23 до 76 років. Ці пацієнти сформували основну лікувальну групу. Загальна кількість хворих із різними формами панкреатиту за цей період склала 426.
З метою порівняльної оцінки адекватності запропонованих нових методів діагностики і лікування постнекротичних форм гострого панкреатиту була ретроспективно вивчена група хворих із 619 осіб, які знаходились на стаціонарному лікуванні в 6 МКЛ за 1999-2003 роки. Показники цих пацієнтів стали основою створення групи порівняння.
Порівняльну й об’єктивну оцінку ступеня важкості стану хворого проводили за інтегральними шкалами Аpache-II, Ranson, Glasgow, SAPS і власною шкалою.
Усі хворі були підданізагальноклінічному обстеженню за органами і системами. Обов’язкова лабораторна діагностика: ЗАК, ЗАС, глюкоза крові, амілаза крові, діастаза сечі, білірубін, АЛТ, АСТ, ЛФ, тимолова проба, електролітний склад, сечовина, білок, креатин, азот сечовини, сечова кислота, коагулограма, середні молекули. Із інструментальних обстежень: оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, рентгенографія органів грудної порожнини, УЗД гепатопанкреатобіліарної системи, ЕФГДС, КТ. Останнє було застосоване тільки у 4 хворих, з огляду на важкість і нетранспортабельність пацієнтів із даною патологією. За показаннями проводилася плевральна пункція, лапароскопія, лапароскопічне дренування.
При формуванні запального інфільтрату в сальниковій сумці чи в клітковині позачеревних просторів змінювалася щільність тканин, що виявлялося під час УЗ-сканування. Розміри наявного інфільтрату і його розташування мали чітку кількісну характеристику. Ехо-семіотика запальних інфільтратів практично у всіх випадках була ідентичною. Під час ультразвукового сканування вони візуалізовувались у вигляді ехо-позитивних структур високої щільності еліпсоподібної чи неправильної форми. За виявленою структурою відзначалася наявність масивної акустичної тіні, яка не дозволяла диференціювати розташовані нижче тканини. При розташуванні в безпосередній близькості до магістральних судин визначалося передавальне пульсування, особливо за наявності рідинного компоненту в порожнині інфільтрату. Рідинний компонент інфільтрату поряд із щільною ехо-структурою візуалізувався у вигляді ехо-негативного елемента, який повторював його контур.