Таблиця 11
Результати лікування раку ЩЗ комбінацією променевоїтерапії з використанням доцетакселу
| Показники | променева терапія + доцетаксел (n = 41) |
| Регресія пухлини більше 50 % первинного осередку(% хворих) | 87,80±1,34 |
| Регресія лімфовузлів 100 %(% хворих) | 60,98±1,05 |
| Кількість випадків метастазів у лімфовузли(%) | 36,84 ± 2,76 |
| Гістіоцитоз синусів лімфовузлів (ум. од.) | 2,16 ± 0,15 |
| Індекс апоптозу(ум. од.) | 10,5 |
| Мітотичний індекс пухлин(%) | 5,20 ± 0,98 |
| Патологічні мітози(%) | 62,31 ± 2,89 |
| Ступінь дистрофії(ум. од.) | 1,01 ± 0,24 |
| Стромальні клітинні реакції(ум. од.) | 1,40 ± 0,31 |
| Токсична дія препарату доцетаксел(за показниками лейкоцитів, гранулоцитів, лімфоцитів) | І – ІІ ступінь |
Аналіз приведених даних свідчить про виразну чутливість раку щитоподібної залози та його метастазів в шийні лімфатичні вузли до МНХПТ, а також про вплив цього лікування на патоморфоз пухлин. Нами було проведено дослідження лімфоїдної інфільтрації епітеліальних злоякісних пухлин в групі хворих з використанням МНХПТ. Для типування Т-лімфоцитів були використані МКАТ до CD8, а також до CD16 для визначення участі рецепторів в реакціях антитілзалежної цитотоксичності та вироблення цитокінінів. Імунні Т-кілери виявлялися у великій кількості в стромі пухлин. Вони місцями дифузно інфільтрували тканину пухлини, місцями формували осередкові скупчення, виявлялися в просвіті дрібних капілярів. При дослідженні імунного складу валу лімфоцитів, що розмежовують нормальні тканини від пухлинних (у випадках дослідження пухлин з обширним зростанням деструкції та інфільтрації м'яких тканин шиї), виявлено значне перебільшення Т-кілерів. Таким чином, за нашими даними, під впливом МНХЛТ знижується рівень морфо-функціональної активності пухлинних клітин, про що свідчить зменшення морфометричних параметрів клітин. Різко зменшується проліферативна активність пухлин, інтенсифікуються процеси масової клітинної загибелі шляхом некрозу та апоптозу. При аналізі ступеня чутливості різних гістологічних форм раку ЩЗ до МНХЛТ визначено, що чим менше диференційована пухлина, тим більше вона чутлива до цитостатика.
Результати доопераційної морфологічної верифікації місцево-поширеного раку щитоподібної залози у всіх випадках співпали з остаточним гістологічним дослідженням.
Екстрафасціальна тиреоідектомія в поєднанні з центральною або розширеною лімфодисекцією була операцією вибору для пацієнтів, хворих на МПРЩЗ. Цей вид хірургічного втручання був виконаний у 96 пацієнтів 2 групи з використанням вдосконалених технічних прийомів (патенти України № 17736 і № 17737). Доступ при хірургічному лікуванні місцево-поширеного раку щитопдібної залози визначався залежно від розповсюдженості пухлини і метастатично змінених лімфатичних вузлів. При вузловому односторонньому ураженні органу у стадії Т3 за класифікацією ТNМ, виконували типовий доступ розрізом Кохера з максимальною мобілізацією м'язів передньої поверхні шиї, а при необхідності – часткової або повної мобілізації кивальних м'язів. Розріз подовжували уздовж кивального м'яза, залежно від наявності регіонарних метастазів, до кута нижньої щелепи при клініко-лабораторних даних ураження 1-го і 2-го лімфоїдних колекторів шиї. Подальший хід тиреоідектомії доповнено нами постійним підтягуванням, під час хірургічного втручання, частки щитоподібної залози, що видаляється з пухлиною. При екстрафасціальному видаленні щитоподібної залози кожна з її часток береться на лігатурні держалки і постійно підтягується в рану під кутом 45є до сагітальної площини трахеї. При цьому зв'язка, що фіксує щитоподібну залозу до трахеї (відріг вісцерального листка внутрішньої фасції шиї) натягується, утворюючи між трахеєю (претрахеальною клітковиною) і тканиною щитоподібної залози просвіт до 2-3 мм, достатній для накладення під візуальним контролем кровозупиняючих затискачів типу «москіт». Це дозволяє зберегти цілісність розташованого тут зворотнього гортанного нерва, а також створює необхідні умови для вільного зсуву залози в латеральному напрямі, що полегшує її екстрафасціальне видалення – рисунок 4 (патент України № 17737).
Субтотальна резекція ЩЗ виконана у 9 пацієнтів 2 групи з високодиференційованими формами раку ЩЗ з урахуванням можливості подальшої абластики за допомогою радіоактивного йоду, пацієнтам із занедбаним загальносоматичним статусом та при локальних неходжкинських злоякісних лімфомах ЩЗ з подальшою спеціальною хемотерапією.
У 36 пацієнтів 2 групи субтотальна резекція щитоподібної залози виконана з оглядом на параліч голосових складок, знайдений при непрямій лярингоскопії. Майже тотально виконана субтотальна резекція ЩЗ і ЛД забезпечили функцію дихання та можливість проведення абластики радіоактивним йодом в післяопераційному періоді.
Після екстрафасціального видалення щитоподібної залози разом з пухлиною, на боковій поверхні трахеї між перетнутими ділянками вісцерального листка внутрішньої фасції шиї часто виникає кровотеча з судин претрахеальної клітковини, в товщі якої проходить також стовбур зворотного гортанного нерва. Враховуючи напрям проходження нерва, для досягнення гемостаза, атравматичними голками в подовжньому напрямі зближуються і з'єднуються медіальні краї перетнутої фасції – 1-й ряд швів. Якщо після цього гемостаз все ще не досягнуто, поверх зведених внутрішніх листків фасції виконується трахеопексія передніми м'язами шиї по відношенню до передньої поверхні трахеї – другий ряд швів у продовжньому напрямі. Ретельний гемостаз цієї області має важливе значення для профілактики післяопераційної кровотечі та запобігання здавлювання зворотного нерва гематомою (патент України № 17736).
Гемітиреоідектомія виконувалась тільки у тих випадках, коли не було змоги виконати тиреоідектомію. В нашому дослідженні гемітиреоідектомія була використана у пацієнтів 1 групи (42 операції).
У пацієнтів 1 групи регіонарне метастазування відмічено у 109 осіб (64,88%), а у 99 людей 2 групи (66,89%) відмічалось регіонарне метастазування в лімфатичні вузли шиї різної локалізації. При ураженні 2 і більше колекторів шиї виконання розширеної функціональної лімфодисекції мало за мету видалення всіх лімфовузлів та жирової клітковини шиї на стороні ураження. В наших дослідженнях профілактична ЛД не використовувалася.
Латеральна функціональна лімфодисекція шиї виконувалася при значних розмірах первинної пухлини (яка займала всю бокову поверхню шиї), при ураженні супраклавікулярних (югулярних) лімфовузлів, лімфовузлів, розташованих уздовж додаткового нерва. Як правило, ці групи лімфовузлів були уражені на додаток до центральних груп. Розріз шкіри проводився уздовж кивального м'яза, сонних артерій, блукаючого нерва і внутрішньої яремної вени. У краніальному напрямі додатковий і під'язиковий нерви зберігали шляхом відведення м'язів гіоїдної групи. Вся жирова клітковина у вказаному просторі видалялася з лімфовузлами до передхребетної фасції. У каудальному напрямі орієнтиром адекватної лімфодисекції вважається комплатенс внутрішньої яремної і підключичної вен. Пошкодження грудної лімфатичної протоки в наших спостереженнях не було.
У двох випадках анапластичного раку ЩЗ мало місце проростання пухлиною кивальних м'язів, зовнішньої яремної вени і інфільтрація жирової клітковини шиї, у зв'язку з чим була виконана класична лімфодисекція Крайля. Верхня лімфодисекція шиї при ураженні підщелепних лімфовузлів, на додаток до латеральної, виконана у 3 пацієнтів. Техніка операції відповідала класичній методиці Ванаха. Медіастинальна лімфодисекція виконана у 2 пацієнтів з медулярною формою РЩЗ при поразці надключичного і медіастинального (7-го) лімфатичного колектора. Як доступ використовували шийний розріз, доповнений серединною стернотомією. Даний етап лімфодисекції включав обов'язкове видалення вилочкової залози, паратимальної клітковини і трахеоезофагіальних лімфовузлів. Проростання раку ЩЗ в сонні артерії ми не спостерігали. Циркулярне розташування пухлини продовж судинних пучків зафіксовано тільки у 4 хворих на злоякісну лімфому. В цих випадках була виконана субтотальна резекція ЩЗ, переважно за рахунок медіальних відділів часток ЩЗ та її перешийка, з метою звільнити передню поверхню трахеї від здавлювання дифузно зміненою щитоподібною залозою щільної консистенції. Бокові відділи обох часток ЩЗ, які знаходилися у контакті з судинними пучками шиї, формували у вигляді культі вузлуватими швами. Дійсна інвазія усіх шарів трахеї була зафіксована у 3 випадках. В одному з них була виконана вікончата резекція трахеї з видаленням передньобокової ділянки її стінки розмірами 10х10 мм і закриттям цього дефекту м'язовим лоскутом. Двом пацієнтам виконана циркулярна резекція 3 кілець трахеї з анастомозом кінець-в-кінець і обшиванням його поліпропіленовою сіткою.
Таблиця 12
Хірургічні втручання, виконані у пацієнтів 1 та 2 групи
| Види хірургічних операцій | 1 група | % | 2 група | % |
| Лімфаденектомія | 53 | 24.54 | 56 | 26.42 |
| Трахеостомія | 14 | 6.48 | 8 | 3.77 |
| Гемітиреоідектомія | 1 | 0.46 | - | - |
| Гемітиреоідектомія + ЛД | 27 | 12.50 | 1 | 0.47 |
| Субтотальна резекція ЩЗ (СРЩЗ) | 45 | 20.83 | 9 | 4.25 |
| СРЩЗ + ЛД | 49 | 22.69 | 36 | 16.98 |
| Екстрафасціальна тиреоідектомія (ЕФТЕ) | 7 | 3.24 | 25 | 11.79 |
| ЕФТЕ + ЛД | 12 | 5.56 | 71 | 33.49 |
| Резекція пухлини | 8 | 3.70 | 6 | 2.83 |
| Всього пацієнтів: | 168 | 148 | ||
| Всього операцій: | 216 | 100 | 212 | 100 |
У пацієнтів 1 групи виконано 19 радикальних операцій, що складає 11,31%, у пацієнтів 2 групи виконано 96 радикальних операцій, тобто 64,86%, що в 5,73 рази більше. Під час хірургічного лікування та в найближчому післяопераційному періоді у пацієнтів 2 групи ускладнення ятрогенного характеру – односторонній парез зворотного гортанного нерва – відзначено у 2 хворих (1,35%). Порівняльний аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих на МПРЩЗ 1-ї та 2-ї групи встановив відсутність післяопераційної летальності у 2 групи хворих та один летальний випадок від профузної кровотечі у хворого 1 групи. Відсутність ятрогенного пошкодження стравоходу та трахеї у хворих 2 групи в порівнянні із ускладненнями операції у пацієнтів в 1 групі відповідно у 12 хворих (7,14%) та у 4 осіб (2,38%).