Ретроспективний аналіз застосування компресійної проби у хворих на ХІНК Ш і IV стадій для оцінки ЦВР засвідчив, що у значної частини хворих на критичну ішемію вона спричиняє різке зниження системного систолічного та діастолічного артеріального тиску (АТ), а також частоти серцевих скорочень (ЧСС). Через це компресійна проба становить небезпеку для цієї категорії хворих. Більш фізіологічною є гіперкапнічна проба, яка не погіршує центральну гемодинаміку.
Розроблений алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, які мають супутнє ураження БЦА, дає змогу ідентифікувати контингент хворих, які в разі недостатності ЦВР, крім реконструкції судин нижніх кінцівок, потребують операції на БЦА. При цьому, послідовність виконання оперативного втручання залежить від домінування ураження того чи іншого артеріального басейну.
Запроваджений у клінічну практику спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій нижньої кінцівки дає змогу вирішити принципове питання про доцільність проведення реконструктивної операції (прямої реконструкції) на артеріях нижніх кінцівок в умовах хронічної ішемії Ш та IV стадій залежно від ємності дистального артеріального русла.
Завдяки розробленому способу одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого таза та способу лікування ішемічного коліту під час операції вдалося зменшити тривалість перетиснення уражених гілок черевної аорти до ішемізованих органів малого таза і кишечнику.
Впровадження результатів досліджень у практику
Матеріали роботи використовуються у відділеннях загальної і судинної хірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, у викладанні на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної і судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця м. Києва, на кафедрі шпитальної хірургії Національного медичного університету імені Данила Галицького, а також в роботі обласної лікарні у м. Львові, в Інституті невідкладної і відновної хірургії імені В.К. Гусака у м. Донецьк та у Житомирській обласній клінічній лікарні імені О.Ф. Гербачевського.
Особистий внесок здобувача.
Інформаційний пошук, аналіз літературних джерел, планування мети та завдання дослідження, вибір методів дослідження, аналіз та систематизація результатів хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, обґрунтування висновків та практичних рекомендацій виконано здобувачем самостійно. Дисертант брав безпосередньо участь більш ніж у 50% оперативних втручань. За участю дисертанта в до – та післяопераційному періоді обстежено і проліковано 153 хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок.
Участь здобувача у розробці деклараційних патентів становить 70–90%. патентний пошук та патентний звіт виконані здобувачем самостійно. участь дисертанта в опублікованих наукових працях становить 80–90% (формування мети та завдань, підбір матеріалу, виконання досліджень проведено автором особисто).
Здобувач самостійно здійснив статистичну обробку даних із застосуванням комп’ютерних програм та узагальненням отриманих результатів.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідались й обговорювались на науково-практичній конференції „Сучасні проблеми клінічної хірургії” (Київ, 2004 р.), на ІХ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання судинної хірургії” (Ялта, 2006 р.), на 1-му з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006 р.), на науковій конференції, присвяченій 70-річчю з дня народження професора М. Лоби (Трускавець, 2007 р.).
Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 24 наукові праці: 2 методичні рекомендації, 8 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 статей у збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 5 – у збірниках тез доповідей конференцій; отримано 4 патенти України на винаходи і корисні моделі.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 117 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, п’яти розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота проілюстрована 39 таблицями, 18 рисунками. Список літератури містить 250 джерел, з них 156 – кирилицею, 94 – латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Характеристика і методи дослідження хворих. В основу роботи покладені результати обстеження 153 хворих, які були госпіталізовані та прооперовані у відділенні серцево-судинної хірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва з 2005 по 2007 рік. Ці хворі ввійшли до основної групи (ОГ), серед них чоловіків було 117 (76,5%), жінок – 36 (23,5%); співвідношення склало 3,3:1. Вік хворих ОГ коливався від 48 до 83 років (середній вік – 60±1,5 року). Обстеження хворих ОГ, крім загальноприйнятих діагностично-лікувальних методів, включало дослідження функціональних резервів артеріальних басейнів головного мозку та нижніх кінцівок. Було використано запропонований нашою клінікою алгоритм вибору тактики оперативного лікування та методики операцій.
Ретроспективний аналіз історій хвороб проведено у 127 хворих, які ввійшли до порівняльної групи (ПГ). Серед них чоловіків було 96 (75,6%), а жінок – 31 (24,4%), співвідношення склало 3,1:1. Вік хворих ПГ коливався від 41 до 85 років (середній вік – 58±2,5 року). Обстеження і лікування хворих ПГ здійснювались з використанням загальноприйнятої діагностично-лікувальної програми.
З метою оцінки ступеня відхилень антропометричних та гемодинамічних показників у хворих на ХІНК у дослідження було включено 30 практично здорових добровольців чоловічої статі (контрольна група) віком від 45 до 65 років без проявів порушення гемодинаміки в артеріях нижніх кінцівок чи БЦА.
Для встановлення стадії ХІНК використовували класифікацію R. Fontaine (1954), модифіковану Європейським консенсусом з хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок (1991). Згідно з цією класифікацією, ІІІ-А стадію захворювання було діагностовано в 72 випадках: в 36 (28,3%) – у ПГ та 36 (23,5%) – у ОГ (P>0,05). Це хворі, в яких ішемічний біль у нижніх кінцівках розвивався при ходьбі на відстань, меншу за 50 м, і не зникав у стані спокою. Вони могли тримати нижню кінцівку у горизонтальному положенні понад 2 години. Ішемічний набряк кінцівки був відсутній. У 74 хворих було виявлено IIІ-Б стадію ХІНК, 32 (25,2%) з них були у ПГ, ще 42 (27,5%) належали ОГ (P>0,05). У цих хворих, окрім ішемічного болю у нижніх кінцівках у спокої, що значно посилювався вже при ходьбі на відстань до 25 метрів, спостерігався ішемічний набряк кінцівки. Ці хворі не були спроможні тримати кінцівку у горизонтальному положенні більше 2 годин. IV стадію ХІНК було діагностовано у 134 пацієнтів з виразково-некротичними змінами тканин дистальних відділів ураженої кінцівки, 59 (21,1%) з них належали ПГ, решта 75 (26,9%) хворих була в ОГ (P>0,05). Аналіз клінічних даних виявив, що серед 59 хворих ПГ, з цією стадією ХІНК 23 (18,1%) мали болі у спокої, які супроводжувалися ішемічним набряком кінцівки, інші 36 (28,3%) хворих не мали ні болю у спокої, ні ішемічного набряку кінцівки. В ОГ хворі цієї стадії ХІНК розподілилися: 26 (17%) і 49 (32%) відповідно (P>0,05).
З метою дослідження клінічної картини хронічної мозкової недостатності (ХМН) використовували класифікацію, яку запропонував НДІ ССХ ім. О.М. Бакулєва. Компенсована стадія ХМН спостерігалася у 58 хворих, які мали тільки початкові прояви недостатності мозкового кровотоку. Під час фізичних або психічних перевантажень ці хворі відчували головний біль, запаморочення, погіршення концентрації уваги, до цієї стадії ввійшло 23 (18,1%) хворих ПГ та 35 (22,9%) ОГ (P>0,05).
Хворі з субкомпенсованою ХМН зустрічалися у найбільшій кількості – 138, серед них 71 (55,9%) належало ПГ та 67 (43, 8%) ОГ (P>0,05). Вони скаржились на головний біль, запаморочення, тимчасові порушення зору та координації рухів (до 24 годин), а також мали в анамнезі втрату свідомості. Хворих із стійким неврологічним дефіцитом (геміпарез, порушення координації рухів, дизартрія, порушення зору та пам’яті) було віднесено до декомпенсованої стадії ХМН; вона спостерігалася у 84 хворих: у 33 (26%) з ПГ та у 51 (33,3%) з ОГ (P>0,05).
За даними ультразвукового та ангіографічного досліджень БЦА, ізольоване ураження вертебрального басейну спостерігалось у 9 (3,6%) хворих ПГ та у 6 (3,9%) хворих ОГ (P>0,05). Ураження каротидного басейну – у 67 (52,8%) хворих ПГ та у 77 (50,3%) хворих ОГ (P>0,05). Змішане ураження було виявлено у 51 (40,2%) хворого ПГ та у 70 (45,7%) хворих ОГ (P>0,05). Було встановлено, що на момент госпіталізації 15 (11,8%) хворих ПГ та 27 (17,6%) ОГ вже перенесли великий (повний) ішемічний інсульт, всі вони мали стійкі геміпарези та порушення координації рухів.
Таким чином, хворі порівняльної та основної груп за віком, статтю, ступенем й характером атеросклеротичного ураження нижніх кінцівок і БЦА були однорідними і стали об’єктами дослідження впродовж двох часових інтервалів.
До загальноприйнятого комплексу інструментальної діагностики, який був здійснений хворим обох клінічних груп, увійшло: ультразвукове дослідження магістральних артерій та вен нижніх кінцівок, рентгенологічне дослідження артерій нижніх кінцівок, вимірювання об’єму гомілок й субфасціального тиску. Враховуючи високу вартість радіоізотопного дослідження мікроциркуляції нижніх кінцівок, воно було здійснено тільки у частини хворих – 37 (29,1%) з ПГ та 45 (29,4%) з ОГ. Вимірювання пікової швидкості кровотоку (Vпік) у загальній сонній артерії ураженої сторони та визначення морфології атеросклеротичної бляшки сонних артерій методом дуплексного сканування було виконано хворим обох груп за допомогою ультразвукової допплерографії (УЗДГ). Уточнення наявності колатералів головного мозку та їх функціонального стану було здійснено 47 (37%) хворим ПГ та 64 (41,8%) ОГ за допомогою ангіографії.