Результати лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій у хворих з супутнім ураженням брахіоцефальних артерій. Оцінку результатів лікування у безпосередній (відразу після операції і до 6 місяців) та віддалений (від 6 місяців і до 3 років) періоди здійснювали на підставі даних клінічного та інструментального обстеження з урахуванням показників артеріальної та венозної гемодинаміки, зокрема РСТ, КПІ, артеріо-артеріального, вено-венозного та артеріо–венозного градієнтів, ПОВТ, лінійної швидкості спонтанного венозного кровотоку, об’єму нижніх кінцівок (табл. 2,3).
Результат лікування вважали добрим за відсутності ампутації або гострого порушення мозкового кровотоку, у разі переходу в II стадію ішемії нижніх кінцівок, повного загоєння трофічних виразок, достатнього ЦВР. Задовільним – у разі переходу ХІНК ІІІ або IV стадії у ІІ стадію, у тому числі з економною ампутацією та загоєнням трофічних виразок на 80% і більше, а також у разі наявності транзиторної ішемічної атаки за умови достатнього ЦВР або малого інсульту.
Результат лікування вважали незадовільним у разі летального випадку, інвалідізуючої (високої) ампутації або великого ішемічного інсульту.
Таблиця 2
Безпосередні результати лікування хворих обох груп
| Оцінка результата | Результати лікування та їх статистична значимість | ||
| ПГ | ОГ | Р | |
| Добрі | 76 (59,8%) | 115 (75,2%) | 0,039 |
| Задовільні | 30 (23,6%) | 28 (18,3%) | 0,465 |
| Незадовільні:Ішемічний інсультЛетальність після інсульту:Висока ампутаціяЛетальність після ампутації:Загальна летальність | 21 (16,5%)7 (5,5%)3 (2,4%)14 (11,1%)8 (6,3%)11 (8,7%) | 10 (6,5%)1 (0,6%)-9 (5,9%)6 (3,9%)6 (3,9%) | 0,0280,022-0,0410,0400,025 |
| Всього | 127 (100%) | 153 (100%) | 0,045* |
Примітки:* – загальна різниця статистичної значимості безпосередніх результатів хірургічного лікування між дослідженими групами; ПГ – порівняльна група; ОГ – основна група.
Таблиця 3
Віддалені результати лікування хворих обох груп
| Оцінка результата | Результати лікування та їх статистична значимість | ||
| ПГ | ОГ | Р | |
| Добрі | 48 (50,5%) | 67 (63,2%) | 0,011 |
| Задовільні | 12 (12,6%) | 15 (14,2%) | 0,34 |
| Незадовільні:Ішемічний інсультлетальність після інсульту:Висока ампутаціялетальність після ампутації:Загальна летальність: | 35 (36,8%)4 (4,2%)3 (3,2%) 31 (32,6%)18 (19%)21 (22,1%) | 24 (22,6%)1 (0,9%)1 (0,9%)23 (21,7%)9 (8,5%)10 (9,4%) | 0,0240,0380,0480,0300,0350,022 |
| Всього | 95 (100%) | 106 (100%) | 0,013* |
Примітки: * – загальна різниця статистичної значимості віддалених результатів хірургічного лікування між дослідженими групами; ПГ – порівняльна група; ОГ – основна група.
Отже, у кожному часовому інтервалу – безпосередньому та віддаленому – виявлені беззаперечні переваги як запропонованої системи діагностики, лікувальної тактики, так і розроблених способів оперативних втручань.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено теоретичне і практичне рішення актуальної проблеми – покращання результатів хірургічного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій у хворих із супутнім ураженням брахіоцефальних артерій за рахунок поглибленої оцінки стану серцево-судинної системи та оптимізації вибору лікувальної тактики з урахуванням наявних функціональних резервів басейнів артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій, що сприяло зниженню частоти високих ампутацій, ішемічних інсультів та летальності у хворих цієї категорії.
Хронічна ішемія нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій атеросклеротичного походження через високу летальність (понад 20%) становить одну з найбільш актуальних проблем хірургії. Однією з причин смертності у післяопераційному періоді є гостре порушення мозкового кровотоку (3,2%), пов’язане з супутнім ураженням брахіоцефальних артерій. Водночас стандартний підхід щодо діагностики та лікування хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій не передбачає належного врахування супутнього ураження церебрального артеріального басейну з оцінкою його функціонального резерву. У структурі уражень брахіоцефальних артерій у хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій провідне місце займає патологія каротидного басейну, у 80,4% випадків ураження локалізується у внутрішній сонній артерії, це призвело до виникнення в анамнезі великого ішемічного інсульту у 15% хворих цієї категорії.
Хронічна ішемія нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій призводить до прогресивного зниження регіонарного систолічного тиску ураженої кінцівки, що супроводжується (1) збільшенням артеріо-артеріального градієнта залежно від стадії ішемії: при ІІІ-А стадії до 1,9; при ІІІ-Б стадії – до 2,3; при ІV стадії – до 2,8 (Р<0,05 порівняно з контролем); (2) зниженням кісточково-плечового індексу: при ІІІ-А стадії до 0,61; при ІІІ-Б стадії до 0,43; при ІV стадії до 0,34 (Р<0,001 порівняно з контролем), а також (3) значним зменшенням артеріо-венозного градієнту: при ІІІ-А стадії до 2,2; при ІІІ-Б та ІV стадіях – до 1,8 (Р<0,001 порівняно з контролем). За умови критичної ХІНК супутній стеноз брахіоцефальних артерій понад 50% стає гемодинамічно значимим через високий ризик виникнення ішемічного інсульту. При цьому приріст пікової швидкості кровотоку у середній мозковій артерії на стороні 50% стенозу сонних артерій у хворих із значним больовим синдромом у нижніх кінцівках та інтоксикацією становить менше 20% від початкового рівня, що свідчить про недостатність цереброваскулярного резерву.
Порівняння методів оцінки цереброваскулярного резерву засвідчило, що більш безпечною для хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій, є гіперкапнічна проба. Проведення компресійної проби у хворих на критичну ХІНК призводить до зниження систолічного артеріального тиску на 28-28,5%, діастолічного – на 27,3-30,6%, а частоти серцевих скорочень на 16,7-27,8% (Р<0,05 для всіх випадків у порівнянні з вихідним рівнем). Через негативний вплив компресійної проби на центральну гемодинаміку вона не рекомендована для клінічного застосування.
Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій з використанням гіперкапнічної проби дає змогу не тільки збільшити частоту виявлення гемодинамічно значимої патології брахіоцефальних артерій (з 18,6 до 45,8%; Р<0,001), що підлягає оперативному лікуванню, а й оптимізувати вибір хірургічної тактики.
Запропонований спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій ураженої нижньої кінцівки, що дає змогу вирішити питання щодо доцільності проведення реконструктивної операції (прямої реконструкції) в умовах хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій разом із впровадженням нових оперативних методик одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого тазу та лікування ішемічного коліту дозволили зменшити кількість незадовільних результатів у безпосередньому періоді з 16,5 до 6,5% (Р=0,028), а у віддаленому періоді з 36,8 до 22,6% (Р=0,024) у хворих основної групи.
Вдосконалення методів діагностики з урахуванням функціональних резервів поєднано уражених артеріальних басейнів, оптимізація хірургічної тактики разом із впровадженням нових реконструктивних операцій, спрямованих на усунення ішемії артерій нижніх кінцівок та суміжних з ними органів, – все це дало змогу достовірно збільшити кількість добрих результатів у безпосередньому періоді з 59,8 до 75,2% (Р=0,039), а у віддаленому – з 50,5 до 63,2% (Р=0,011). Відсоток високих ампутацій достовірно зменшився у безпосередньому періоді з 11,1 до 5,9% (Р=0,041), у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (Р=0,030). Летальність знизилася з 19 до 8,5% (Р=0,035). Відсоток великих ішемічних інсультів знизився з 4,2 до 0,9% (Р=0,038), а летальність від них достовірно зменшилися у віддаленому періоді з 3,2 до 0,9% (Р=0,048).
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Мишалов В.Г., Селюк В.М., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Осадчий А.И., Костромин Г.А., Кошевский Ю.И., Соловьев Д.Н. Место консервативной терапии в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями и диабетическими поражениями артерий нижних конечностей // Хірургія України. – 2002. – № 1. – С.8–11.
Мішалов В.Г. , Черняк В.А., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із супровідною ішемічною хворобою серця // Шпитальна хірургія. – 2002, № 2. – С.24–27.
Мишалов В.Г., Кошевский Ю.И., Черняк В.А., Минченко П.П. Стан гемодинаміки каротидних артерій у хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок у поєднанні з атеросклеротичним ураженням екстракраніальних судин // Серце і судини. – 2005, – № 4(12). – С.71–75.
Черняк В.А., Кошевский Ю.И. Изучение влияния препарата сорбилакт на результаты хирургического лечения сочетанной хронической критической ишемии нижних конечностей и кишечника / Таврический Медико-биологический Вестник. – 2005. Т.8, №1. – С. 150–153.
Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І. Діагностика та хірургічне лікування хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок і поєднаним ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. – 2006. – № 2(18). – С. 98–105.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Костромін Г.А., Мустафаєв Т.Ч. Оцінка цереброваскулярного резерву у хворих на критичну хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. – 2007, №1 (21). – С. 14–19.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Маркулан Л.Ю., Мустафаєв Т.Ч. Хірургічне лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ та ІV стадій, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. – 2007. – № 2(22). – С. 72–80.