Практичне значення роботи. Встановлено та вивчено у хворих на ПМД характерні клініко-ортопедичні прояви та особливості їх розвитку і перебігу, в залежності від форми, варіанту клінічного перебігу та стадії захворювання, що дозволяє прогнозувати розвиток ортопедичної патології та проводити адекватне її лікування.
З метою верифікації ПМД доведена необхідність скринінгового біохімічного обстеження дітей з аномальною ходою, з послідуючим диспансерним наглядом хворих у ортопедів та неврологів.
Розроблені робоча класифікація ортопедичних проявів ПМД та система ортопедичного лікування дозволили проводити ефективне лікування хворих, покращити та подовжити у них функцію ходьби, опори та самообслуговування, а в деяких випадках навіть її відновити.
Особистий внесок здобувача. Автором визначені тема, мета та завдання роботи, обґрунтовані доцільність клінічного, електроміографічного та біохімічного досліджень. Йому належить першість у систематизації ортопедичних проявів ПМД; визначенні патології опорно-рухового апарату при ПМД; розподілі ортопедичних проявів на характерні і які зустрічаються рідко; вивченні особливостей перебігу ортопедичної патології залежно від форми ПМД та віку пацієнта, структурно-функціонального стану скелетних м'язів; обґрунтована доцільність біохімічного скринінгового обстеження дітей з аномальною ходою; розробці системи консервативного та хірургічного лікування ПМД.
Автор висловлює щиру вдячність усім співробітникам наукових лабораторій та відділів ДУ «ІТО АМНУ» та окремо керівнику відділу біохімії, д.біох.н., професору Магомедову О.М. та керівнику відділу функціональної діагностики к.мед.н. Гайко О.Г.
Апробація результатів дисертації.
Матеріали дослідження оприлюднені та обговорені на Всесвітньому конгресі дитячої хірургії (Загреб, 2004); 14 Всесвітньому конгресі Sicot (Будапешт, 2005); Вчених радах ІТО АМН України (Київ, 2005, 2006); наукових конференціях ІТО АМН України (Київ, 2005, 2006); наукових конференціях молодих вчених ІТО АМНУ (Київ, 2004, 2005, 2006); засіданнях товариства ортопедів-травматологів м.Київа та Київської області (Київ, 2006, 2007); науково-практичній конференції „30 років дитячій ортопедо-травматологічній службі Житомирщини: здобутки та перспективи” (Житомир, 2006); 1-му Всеукраїнському конгресі дитячих хірургів, присвяченому 75-річчю д.мед.н., професора Кукурузи Ю.П. (Хмільник, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковані 10 праць у наукових журналах, матеріалах, збірниках тез українських і міжнародних з’їздів, конференцій, у тому числі 6 статей надруковано у виданнях, ліцензованих ВАК України.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 153 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 7 розділів, висновків, списку використаних джерел (170 найменувань, у тому числі, 41 кирилицею, 129 — латинським шрифтом). Робота ілюстрована 29 рисунками, містить 8 таблиць.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. В основу дисертації покладені результати обстеження та лікування 91 хворого з різними ортопедичними проявами прогресуючої м’язової дистрофії віком від 3 до 34 років (хлопчиків – 66, дівчат – 25), що знаходились на лікуванні в ДУ „Інститут травматології та ортопедії” АМН України та дитячій клінічній спеціалізованій лікарні „ОХМАТДИТ” м. Києва. Діагноз ПМД встановлювали на підставі особливостей клінічного перебігу захворювання (огляд невролога та ортопеда), біохімічного (рівень відповідних ензимів крові) та електроміографічного (голчаста електроміографія) методів дослідження. ПМД Дюшена та Емері-Дрейфуса встановлено тільки у пацієнтів чоловічої статі, Ерба-Рота – 10 чоловічої та 23 жіночої статі, Ландузі-Дежеріна – троє чоловічої та двоє жіночої.
Для досягнення мети роботи та вирішення поставлених завдань використані наступні методи дослідження: клінічний, біохімічний, електроміографічний, статистичний.
Клінічний метод. З'ясовували основні скарги, збирали анамнез захворювання і життя, проводили ортопедичний огляд. Звертали увагу на відставання у розвитку хворого від однолітків у дитячому віці, наявність скарг на м’язову слабкість та атрофії, швидку втомлюваність, важкість під час ходьби та підйому по сходах. Збір анамнезу включав в себе відповіді на запитання: коли у хворого з’явилися контрактури суглобів та деформації хребта, стоп та ін.? Коли відмічено розвиток м’язової слабкості та атрофій, порушення ходьби, опори та самообслуговування? Чи страждає з родичів хтось на подібне захворювання?
Клінічно оцінювалась сила скелетних м'язів, проводились аналіз рухових можливостей та діагностика ортопедичних проявів, вивчались особливості виникнення та розвитку патології ОРА при ПМД.
Оцінку сили м’язів проводили, застосовуючи загальновідому (Гринио Л.П., 1989) 5-бальну систему.
Аналіз рухових можливостей досліджували за допомогою шкали оцінки рухових можливостей хворих на ПМД (Бадалян Л.О., Темін П.А., 1988).
Структурно-функціональний стан скелетних м'язів у хворих на ПМД досліджували, аналізуючи дані електроміографічного та біохімічного методів дослідження.
При виконанні біохімічних досліджень усі дані порівнювали з показниками сироватки крові та м'язів здорових людей (Иванов И.И., Юрьев В.А., 1961) з контрольної групи.
При проведенні ЕМГ дослідження дані порівнювалися з показниками здорових людей (таблиці нормальних ЕМГ показників для окремих м'язів у людей різних вікових груп, Гехт Б.М., 1997).
Матеріал та методи біохімічного дослідження. Біохімічний метод дослідження застосовано у 19 пацієнтів. У сироватці крові хворих на ПМД досліджували активність креатинкінази (КК), лактатдегідрогенази (ЛДГ), аланінамінотрансферази (АлТ), аспартатамінотрансферази (АсТ), визначали рівень креатинину; в м’язах визначали активність КК та ЛДГ.
Зразки м’язової тканини, що були отримані під час операції, фіксували у середовищі до 40С 0,5М розчину сахарози в масовому співвідношенні 1:9. Безпосередньо перед аналізом, тканини заморожували у рідкому азоті, гомогенізували та центрифугували при 8000 об/хв. протягом 15 хвилин. Надосадочну рідину збирали та використовували для дослідження ферментативної активності. Вміст білка визначали біуретовим методом.
Для визначення загальної активності ферменту КК, ЛДГ, АлТ та АсТ використовували тест-системи фірми "Ольвекс Діагностикум".
Активність КК досліджували шляхом визначення залишкової активності КК після інгибування активності субодиниці М за допомогою специфічних антитіл. Її визначали за допомогою оптичного тесту Варбурга з використанням ферментативних реакцій, що призводять до утворення НАДФН. Швидкість утворення НАДФН прямо пропорційна активності КК та реєструвалася фотометрично.
При вимірюванні загальної активності ферменту ЛДГ використовували кінетичні методи, що базуються на оптичному тесті Варбурга (оптичний ефект, що пов'язаний з перетворенням НАД+ в НАДН та навпаки).
Активність АлТ визначали методом, в основі якого був наступний принцип
трансамінування: L-аланін + б-кетоглутарат <АлТ> піруват + L-глутамат. Активність АлТ пропорційна кількості пірувату, який утворився, що визначалося фотометрично по реакції с 2,4-динітрофенилгідразином.
Активність АсТ визначали наступним методом: L-аспартат + б-кетоглутарат <АсТ> оксалоацетат + L-глутамат. Активність АсТ пропорційна кількості оксалоацетата, що утворився, і визначається фотометрично по реакції з 2,4-динітрофенилгідразином.
Креатинин в сироватці крові визначали кольоровою реакцією Яффе (Камышников В.С., 2004).Принцип методу: в лужному середовищі пікринова кислота реагує з креатинином з утворенням таутомерної форми пікрату креатинину, який дає докрашування в оранжевий колір, що визначалось колориметрично.
Матеріал та методи ЕМГ дослідження. Електроміографічне дослідження проводили на електроміографі "Neuroscreen" фірми Tonnies (Німеччина) у 25 хворих. В динаміці було виконано 12 досліджень, обстежено 65 м’язів. Хворим проводилась голчаста електроміографія (ГЕМГ) m. rectus femoris, m.tibialis ant., m. deltoideus. Використовували стандартну ЕМГ із застосуванням концентричних голкових електродів.
Дослідження структурно-функціонального стану м'язів проводилось шляхом вивчення стану рухових одиниць (РО) скелетного м'язу: досліджували спонтанну активність (СА) (позитивні гострі хвилі (ПГХ), потенціали фібриляцій (ПФ) та фасцикуляцій) та параметри потенціалів рухових одиниць (ПРО) – тривалість, амплітуду та форму. Оцінку інтенсивності спонтанної активності проводили за Б.М. Гехтом та ін. (Б.М. Гехт, 1997).
Результати досліджень та їх обговорення. На підставі вивчення характерних ортопедичних проявів та особливостей їх виникнення і розвитку розроблено робочу класифікацію патології ОРА (таблиця 1); уточнено скарги хворих на ПМД; досліджено локалізацію м’язових уражень, силу скелетних м’язів та рухові можливості пацієнтів; встановлено частоту виникнення того чи іншого ортопедичного прояву.
Згідно з робочою класифікацією ортопедичних проявів, хворі на ПМД розподілено на 2 групи:
- 1 група – початкова, яку склали пацієнти від народження до перших клінічних проявів захворювання (підтвердженого біохімічними, електроміографічними методами дослідження) але без ортопедичних проявів.
- 2 група – клінічна, найчисленніша, з характерною ортопедичною патологією, розподілена на 4 підгрупи.
Першу групу склали 11 хворих; 2А – 41; 2Б – 21; 2В – 15; 2Г – 3. Пацієнти з повільнопрогресуючим варіантом перебігу відповідали 1-2Б групам, із швидкопрогресуючим – 1-2Г групам; з ПМД Дюшена – 1-2Г групам, Ерба-Рота – 1-2Г, Емері-Дрейфуса – 1-2Б, Ландузі-Дежеріна – 1-2А. Серед пацієнтів з ПМД Дюшена, 1 групі відповідало 11 хворих, 2А підгрупі – 16, 2Б – 12, 2В – 8, 2Г – 3; з ПМД Ерба-Рота 2А – 17, 2Б – 5, 2В – 7; з ПМД Емері-Дрейфуса 2А – 3, 2Б – 4; з ПМД Ландузі-Дежеріна 2А – 5. Розподіл другої групи на підгрупи в певній мірі умовний та відповідає стадіям захворювання: підгрупа А – початковій, Б – стадії розгорнутої клінічної симптоматики, В та Г – кінцевій.