Результати досліджень впроваджено в практичну роботу хірургічних відділень Київської міської клінічної лікарні №4 та використовуються в педагогічному процесі на кафедрі госпітальної хірургії №1 НМУ імені О.О.Богомольця.
Особистий внесок здобувача. Автором сумісно з науковим керівником обрано тему дисертації, сформульовано мету та задачі дослідження, визначено шляхи вирішення поставленої проблеми, види та обсяг досліджень, критерії оцінки отриманих результатів. Автором самостійно проведено пошук і аналіз наукової літератури та патентної інформації за темою. Автором проведено формування груп спостереження, аналіз, узагальнення та статистичну обробку результатів клініко-лабораторного та інструментального обстеження хворих. Здобувач особисто приймав участь в клінічному обстеженні та хірургічному лікуванні 80 % хворих основної групи. Дисертант є співавтором розробок, наукових публікацій та корисних моделей за темою дисертації. Автором особисто написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації були висвітлені на ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів» (Алушта, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування ран та дефектів м’яких тканин» (Київ, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (Київ, 2006), ІІ міжнародній пироговській науковій медичній конференції студентів і молодих учених (Москва, 2007), VIII конгресі молодих вчених і спеціалістів «Науки о человеке» (Томськ, 2007), на засіданні товариства хірургів м. Києва та Київської області (Київ, 2007) та на засіданні кафедри госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (вересень 2007)
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них 5 у фахових виданнях, затверджених ВАК Укріїни, 1 у тезах науково-практичних конференцій, 2 в зарубіжних виданнях та отримано 3 патенти України на корисні моделі.
Обсяг та структура дисертації. Основний текст дисертації викладено на 162 сторінках комп’терного тексту та складається з вступу, огляду літератури, методологічного розділу, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 12 рисунками та 24 таблицями. Список використаних літературних джерел містить 240 посилань, з них 130 кирилицею та 110 латиною.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи досліджень. В основу даного дисертаційного дослідження покладено матеріали клінічного обстеження та хірургічного лікування 267 хворих на ГНК, 112 чоловіків та 155 жінок, віком від 15 до 93 років, що знаходились на лікуванні в клініці кафедри госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця за період з 2001 по 2007 роки. В ході дослідження всі пацієнти були розділені на дві клінічні групи. На початку дослідження було проведено аналіз та узагальнення результатів клініко-лабораторного обстеження і хірургічного лікування ГНК у хворих контрольної групи, де застосовувалась традиційна лікувально-діагностична тактика. До складу контрольної групи ввійшов 141 хворий, 54 (38,3%) чоловіки та 87 (61,7%) жінок (середній вік 54,24 ± 1,74 роки), що знаходився на лікуванні в клініці в 2001 – 2004 роках. Відповідно до задач даного дослідження, в клініці розроблена лікувально-діагностична програма, яку застосовано для оптимізації тактики хірургічного лікування у 126 хворих, 58 (46%) чоловіки та 68 (54%) жінок (середній вік 54,85 ± 1,81 роки) протягом 2005 – 2007 років, які ввійшли до складу основної групи.
Залежно від причини ГНК хворі розподілені таким чином (табл.1).
Таблиця 1
Розподіл хворих з ГНК за причинами захворювання
| Причина ГНК | Основнагрупа | Контрольна група | Всього | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| Гостра спайкова непрохідність тонкої кишки(ГСНТК) | 76 | 60,3 | 99 | 70,2 | 175 | 65,5 |
| Заворот тонкої кишки | 9 | 7,1 | 5 | 3,6 | 14 | 5,2 |
| Вузлоутворення тонкої кишки | 2 | 1,6 | - | - | 2 | 0,8 |
| Гостра інвагінаційна непрохідність тонкої кишки | 2 | 1,6 | 1 | 0,7 | 3 | 1,1 |
| Жовчокам’яна непрохідність тонкої кишки | 1 | 0,8 | 1 | 0,7 | 2 | 0,8 |
| Туберкульозний інфільтрат | - | - | 1 | 0,7 | 1 | 0,4 |
| Защемлені абдомінальні грижі | 31 | 24,6 | 28 | 19,8 | 59 | 22,1 |
| в т.ч. післяопераційні вентральні із защемленням тонкої кишки | 16 | 12,7 | 16 | 11,2 | 32 | 12 |
| післяопераційні вентральні із защемленням товстої кишки | 2 | 1,6 | - | - | 2 | 0,8 |
| пахові | 4 | 3,2 | 6 | 4,3 | 10 | 3,7 |
| стегнові | 2 | 1,6 | 1 | 0,7 | 3 | 1,1 |
| пупові | 7 | 5,5 | 5 | 3,6 | 12 | 4,5 |
| Заворот сигмовидної кишки | 5 | 4 | 6 | 4,3 | 11 | 4,1 |
| Всього | 126 | 100 | 141 | 100 | 267 | 100 |
Пізніше 24 год від початку ГНК госпіталізовано 45 (35,7 %) хворих основної групи та 49 (34,7 %) – контрольної групи. Ускладнення ГНК розповсюдженим перитонітом на момент госпіталізації мало місце у 22 (17,5 %) хворих основної групи та у 26 (18,4 %) хворих контрольної групи. Поліморбідний фон у хворих обох груп здебільшого обтяжений за рахунок патології серцево-судинної та дихальної систем, частки яких в структурі супутньої патології становлять відповідно 80,4 % і 6,2 % в основній групі та 81,3 % і 7,3 % - в контрольній групі. Оцінку ступеню важкості загального стану хворих на момент госпіталізації проводили згідно шкали М-SAPS(Соловйов И.Е., 2000). В основній групі на момент госпіталізації стан 48 (38,1 %) хворих оцінено як легкий, 55 (43,6 %) – середньої важкості, 23 (18,3 %) – важкий, в контрольній відповідно – 54 (38,3 %), 59 (41,8 %) та 28 (19,9 %). Отже, за статево-віковим складом, тривалістю захворювання, видом і важкістю основної та супутньої патології достовірної різниці між хворими досліджуваних груп не виявлено (р>0,05).
Для верифікації діагнозу враховували дані клінічних, лабораторних, інструментальних методів дослідження. Дослідження клітинного складу крові проводили за допомогою гематологічного аналізатора Hema-screen 18 P компанії HospitexdiagnosticsS.A. (Італія) з використанням реактивів компанії «Юнігем» (Україна). Лейкоцитарний індекс інтоксикації розраховували за формулою Я.Я.Кальф-Каліфа. Біохімічні дослідження крові проведено із застосуванням автоматизованих аналізаторів EOS-Bravo та EOS-BravoPlus компанії HospitexdiagnosticsS.A. (Італія).
Рентгенологічне обстеження розпочиналось з оглядової рентгенографії органів черевної порожнини. У хворих з ГСНТК, з метою об’єктивізації відновлення прохідності кишечника після консервативної терапії, застосовували рентгенконтрастні методи дослідження. У хворих контрольної групи проводили дослідження транзиту сульфату барію після його перорального прийому. В основній групі користувались методикою зондової ентерографії. Для введення контрастної суміші використовували розроблений нами зонд для антеградної декомпресії шлунково-кишкового тракту, який проводиться на максимально можливу відстань за зв’язку Трейця (Патент України №13880) До складу контрастної суміші входили рівні частини 20 % водного розчину сульфату барію та 65 % розчину тріомбрасту, а також 10 мл суспензії симетикону. 100 – 150 мл охолодженої до 4 ° С контрастної суміші фракційно, в 7 – 8 порціях, через зонд вводили в тонкий кишечник. Перші знімки виконували через 60 хв з моменту введення останньої порції контрасту.
Ультразвукове дослідження (УЗД) проводилось на момент госпіталізації та в динаміці для оцінки ефективності консервативного лікування. УЗД проводили за допомогою апаратів ультразвукової діагностики «Alloka Pro Sound ssd 5000» та «Siui Apogee 3500» з використанням конвексного датчика частотою 3,5 МГц та лінійного датчика з частотою 7 МГц.
Вимірювання внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) проводили непрямим способом за допомогою трансвезикальної тензіометрії. Оцінку рівня ВЧТ проводили на основі класифікації MeldrumD.R. (1997), згідно якої виділяють 4 ступені внутрішньочеревної гіпертензії: 1 ступінь – 10 – 15 мм. рт. ст., 2 ступінь – 16 – 25 мм. рт. ст., 3 ступінь – 26 – 35 мм. рт. ст., 4 ступінь – більше 35 мм. рт. ст.
Програмовану лапароскопію проводили з використанням лапароскопічної техніки «Olympus» для контролю життєдатності стінки кишки та спроможності швів міжкишкових анастомозів.
Статистична обробка результатів дослідження проведена на IBMPC з використанням додатку MicrosoftOfficeExcel 2003 на базі операційної системи WindowsXPProfessional. В процесі статистичної обробки результатів дослідження використовували непараметричні критерії статистичного аналізу. Для статистичного аналізу повторних вимірювань якісних ознак використовували критерій Мак-Німара. Для оцінки статистичної значимості середніх величин кількісних показників в двох групах використовували критерій Манна-Уітні, для попарного порівняння кількісних показників кількох груп з однією контрольною – критерій Даннета.
Результати досліджень. З 267 хворих ознаки ГНК за даними оглядової рентгенографії на момент госпіталізації спостерігались у 160 (59,9 %). Ефективність оглядової рентгенографії при ГНК зростає пропорційно збільшенню тривалості захворювання. Серед хворих з тривалістю захворювання на момент госпіталізації до 6 год частота виявлення рентгенологічних симптомів ГНК становила 23,7 %, від 6 до 12 год – 54,1 %, від 12 до 24 год – 62,3 % та більше 24 год – 85,1 %. Але у 26,2 % хворих на момент госпіталізації при оглядовій рентгенографії ОЧП виявлено лише гіперпневматоз кишечника, а у 13,9% хворих переважно на ранній стадії захворювання ознак ГНК не виявлено.