В окремих випадках ускладнення резекції кишки неспроможністю швів міжкишкового анастомозу зумовлене не помилковим визначенням меж резекції, а прогресуванням ішемічних змін в післяопераційному періоді. З метою ранньої діагностики прогресування некротичних процесів в зоні первинно ішемізованої кишки та неспроможності швів міжкишкових анастомозів після операцій з приводу ГНК, нами розроблено спосіб післяопераційного контролю життєздатності кишкової стінки (Патент на корисну модель № 4017), який передбачає виконання програмованої лапароскопічної ревізії ішемізованої кишки через 24-48 год після операції. Застосування пневмозонда запропонованої конструкції перешкоджає утворенню спайок в черевній порожнині, що робить можливим виконання прицільної лапароскопічної ревізії кишки без виконання ентеролізу. Спосіб застосований у 5 хворих основної групи, з яких у 3 були виконані резекції тонкої кишки та у 2 хворих на основі оцінки відновлення температури поверхні кишкової стінки після гіпотермії було виявлено зниження мікроциркуляції в проекції странгуляційних борозен, чим зумовлено виконання їх перитонізації серозном’язовими швами.
На основі аналізу причин неспроможності швів міжкишкових анастомозів у хворих контрольної групи, нами сформульовані показання до застосування запропонованого способу післяопераційного контролю життєздатності кишкової стінки: повторні резекції тонкої кишки при неспроможності швів анастомозу та її ушиванні з приводу перфорацій гострих виразок, виконання резекції кишки з анастомозом на фоні важкої хронічної абдомінальної ішемії.
У 27 (21,4%) хворих з ГСНТК основної групи та у 18 (12,8%) – контрольної групи прохідність кишечника відновлено заходами консервативної терапії. Оперативні втручання з приводу ГНК виконано у 99 (78,6%) хворих основної групи та у 123 (87,2%) – в контрольній групі (Табл. 2.)
Таблиця 2
Види оперативних втручань при ГНК в основній та контрольній групі
| Види операцій | Основнагрупа | Контрольна група | Всього | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| Роз’єднання спайок | 30 | 30,4 | 43 | 35 | 73 | 32,9 |
| Роз’єднання спайок, НІІ | 17 | 17,2 | 40 | 32,5 | 57 | 25,7 |
| Роз’єднання спайок, ліквідація завороту тонкої кишки | 4 | 4 | - | - | 4 | 1,8 |
| Роз’єднання спайок, ліквідація завороту тонкої кишки,НІІ | 4 | 4 | 4 | 3,3 | 8 | 3,6 |
| Роз’єднання спайок, обхідний ілеотрансверзоанастомоз, НІІ | - | - | 1 | 0,8 | 1 | 0,45 |
| Роз’єднання спайок, обхідний ілеотрансверзоанастомоз, НІІ, сигмостома | 1 | 1 | - | - | 1 | 0,45 |
| Ліквідація вузлоутворення | 1 | 1 | - | - | 1 | 0,45 |
| Усунення защемлення в грижі, герніопластика | 8 | 8,1 | 2 | 1,6 | 10 | 4,5 |
| Усунення защемлення в грижі, роз’єднання спайок, герніопластика | 17 | 17,2 | 10 | 8,1 | 27 | 12,2 |
| Усунення защемлення в грижі, роз’єднання спайок, апендектомія, герніопластика | 1 | 1 | - | - | 1 | 0,45 |
| Ентеротомія, літоекстракція, НІІ | 1 | 1 | 1 | 0,8 | 2 | 0,9 |
| Деторсия сигмовидної кишки, мезосигмоплікація | 4 | 4 | 5 | 4,1 | 9 | 4 |
| Резекція тонкої кишки | 10 | 10,1 | 16 | 13 | 26 | 11,7 |
| Резекція сигмовидної кишки | 1 | 1 | 1 | 0,8 | 2 | 0,9 |
| Всього | 99 | 100 | 123 | 100 | 222 | 100 |
Тривалість післяопераційного періоду суттєво відрізнялась в залежності від причини ГНК, об’єму виконаного оперативного втручання, наявності та характеру післяопераційних ускладнень. Середня тривалість післяопераційного періоду при странгуляційній ГНК була меншою у хворих основної групи у порівнянні з контрольною (відповідно 11,7±2,8 та 15,5 ± 6,9 діб) (р<0,05). При обтураційній ГНК середня тривалість післяопераційного періоду в основній групі становила 12,5±3,4 доби, в контрольній – 14,7±4,2 доби (р>0,05).Післяопераційні ускладнення спостерігались у 6 (6 %) хворих основної групи та у 22 (17,9 %) – в контрольній. При цьому у хворих основної групи ускладнень, зумовлених помилковою оцінкою життєздатності кишки чи прогресуванням її некрозу в післяопераційному періоді не спостерігалось. Показники післяопераційної летальності були достовірно (р<0,05) нижчими в основній групі 2 % в порівнянні з контрольною – 10,6 %.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі представлено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення наукових завдань щодо розробки і вдосконалення методів діагностики та хірургічного лікування хворих на гостру непрохідність кишечника, яке сприяло підвищенню ефективності консервативної тарапії і передопераційної підготовки, покращенню тактики і техніки оперативних втручань та результатів лікування хворих з даною патологією.
1. Частота виявлення сиптомів ГНК залежить від тривалості захворювання. Точність оглядової рентгенографії в діагностиці ГНК, тривалістью до 6 год становить 66,1 %, від 6 до 12 год – 78,7 %, від 12 до 24 год – 92,5 %, більше 24 год –100 %. При УЗД збільшення діаметра привідної петлі, частоти перистальтичних хвиль та появу маятникоподібної перистальтики виявлено у 100 % хворих на ГНК, тривалістю до 6 год.
2. Застосування назоінтестинального зонда у складі комплексної консервативної терапії ГНК дозволяє у 86,9 % випадків виконати декомпресію привідної петлі тонкої кишки дистальніше зв’язки Трейця та в окремих випадках досягти місця перешкоди, що робить можливим виконання аспірації токсичного застійного вмісту привідної петлі ще на етапі консервативного лікування, цим підвищуючи його ефективність на 22,5 % (р=0,006). У випадку наявності вираженого спайкового процесу у верхньому поверсі черевної порожнини, що унеможливлює інтраопераційну назоінтестинальну інтубацію, даний метод дозволяє виконати одномоментний лаваж тонкої кишки без попередньої мобілізації шлунка та дванадцятипалої кишки із спайкового процесу, що зменшує тривалість і травматичність операції.
3. Запропонований спосіб зондової ентерографії для дослідження прохідності тонкої кишки у порівнянні з традиційним пасажем сульфату барію дозволяє скоротити тривалість дослідження в середньому до 1,8±0,35 год (р<0,001) та у 85 % випадків обмежитись виконанням однієї контрольної рентгенографії.
4. Інтраопераційна локальна гіпотермія кишки до 22 – 24° С дає можливість помягшити загальні прояви реперфузійного синдрому та виключити патогенетичні механізми, що обумовлюють пролонгацію некробіотичних процесів в стінці кишки після відновлення кровоотоку в зоні странгуляції, що робить її альтернативою інтраопераційному відігріванню кишки.
5. Визначення швидкості та повноти відновлення температури поверхні кишки після гіпотермії є об’єктивним опосередкованим критерієм оцінки життєздатності, оскільки відображує динаміку відновлення кровотоку та метаболізму досліджуваного сегемнта кишки. Здатність досліджуваного сегмента защемленої тонкої кишки протягом 10 хв після десятихвилинної гіпотермії відновлювати температуру поверхні до рівня 29° С і вище є критерієм збереження життєздатності (р<0,001). Запропонований спосіб визначення життєздатності кишкової стінки дозволяє виконати економну резекцію тонкої кишки в межах сегментів із вказаними температурними параметрами, уникнувши помилок в оцінці життєздатності кишкової стінки (р<0,001) та пов’язаних з цим ускладнень.
6. Запропонований спосіб післяопераційного контролю життєздатності стінки кишки в ранньому післяопераційному періоді запобігає формуванню перитонеальних зрощень в зоні ішемічно пошкодженої кишки і анастомозів, тим самим створює умови для їх прицільної ревізії шляхом програмованої лапароскопії без попереднього вісцеролізу.
7. На основі оптимізації діагностики ГНК, підвищення ефективності консервативної терапії впровадженням методики назоінтестинальної декомпресії, інтраопераційної профілактики реперфузійного пошкодження кишки, створення умов для чіткого встановлення показаня та меж резекції, вдалось досягти зниження частоти післяопераційних ускладнень з 17,9 % до 6 % (р<0,05) та летальності з 10,6 % до 2 % (р<0,05).
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Новоженіна Л.О., Шкуротян О.В.. Роль ультразвукової діагностики з допплерографією у виборі тактики хірургічного лікування гострої непрохідності кишечнику // Харківська хірургічна школа. – 2004. – № 1-2. – С. 37-39.(Автором проведено набір та аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка, написання статті).
2. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І. Спосіб контролю життєздатності стінки кишки в ранньому післяопераційонму періоді // Клінічна хірургія. –2004. – № 11-12. – С.47. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання статті).
3. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Шкуротян О.В.. Ультразвукова діагностика защемлених та невправимих абдомінальних гриж // Збірник „Матеріали ІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю „Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів” Алушта, 2004, С.166-168. (Автором проведено лабораторно-інструментальні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання статті).
4. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Кушнірук С.В., Новоженіна Л.О., Сидоренко Р.А. Назоінтесинальне дренування привідної петлі в лікування гострої кишкової непрохідності // Хірургія України. – 2006. – №4. – С.34-39. (Автором проведено аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, аналіз отриманих даних, статистична обробка, написання статті).
5. Короткий В.М., Мойсеєнко А.І., Бутирін С.О. Застосування інтраопераційної інфрачервоної термометрії для визначення життєздатності стінки кишки за її странгуляційної гострої непрохідності // Клінічна хірургія. – 2006. – № 11-12. – С.19-20. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, аналіз та статистична обробка результатів, написання статті).