Результати роботи дають змогу прогнозувати ефективність лікування хворих на ВХ ДПК шляхом формування групи ризику на підставі комплексної оцінки клінічних, ендоскопічних і гістологічних даних до лікування. Обов’язкове клініко-ендоскопічне (із використанням гістологічного) обстеження хворих через 4 тижні після лікування дає змогу оцінити ризик рецидиву виразково-ерозивних уражень і реколонізації Нр у майбутньому.
Впровадження результатів роботи в практику. Отримані теоретичні і практичні результати дослідження впроваджені в клінічну практику Львівського міського гастроентерологічного центру (5 міська комунальна клінічна лікарня), гастроентерологічного відділення 4-ї комунальної міської клінічної лікарні м. Львова, консультативної поліклініки Львівської обласної клінічної лікарні, ендоскопічного та консультативного відділень Львівського обласного клінічного діагностичного центру та використовуються у педагогічному процесі на кафедрах терапії № 1 та ендоскопії і малоінвазивної хірургії ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали та фактичні дані є самостійним внеском дисертанта. Здобувач самостійно визначив мету і завдання, вивчив та проаналізував літературу за темою дослідження, особисто провів відбір і формування груп хворих, ендоскопічні дослідження з верифікацією діагнозу на всіх етапах спостереження, забір матеріалу для морфологічного і бактеріологічного досліджень, брав участь у призначенні лікування, підготував бази даних для статистичної обробки та інтерпретував отримані результати. Здобувач самостійно написав і оформив усі розділи дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено на ХІХ Конференції Робочої групи Європейського товариства з вивчення Helicobacter pylori (Вроцлав, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання ендоскопії” (Київ, 2006), науково-практичній конференції товариства гастроентерологів Львівської області (2007). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр терапії № 1, ендоскопії і малоінвазивної хірургії ФПДО та кафедри поліклінічної справи і сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, із них 6 статей – у наукових журналах і збірниках, рекомендованих ВАК України, у т. ч.2 одноосібні статті, розділ монографії,3 статті – в інших журналах,3 – тези доповідей міжнародних конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 143 сторінках основного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел і додатків. Дисертація ілюстрована 49 таблицями і 34 рисунками. Список використаних джерел містить 268 праць, з них 62 кирилицею і 206 латинкою.
Основний зміст роботи
Матеріали і методи дослідження. Критеріями включення в дослідження були: а) наявність ендоскопічно підтвердженої виразки ДПК на момент дослідження або в минулому; б) гістологічна та мікробіологічна верифікація наявності інфекції Hp. За відсутності активної виразки при ендоскопії виявляли рубцеві зміни цибулини ДПК, ерозії шлунка чи ДПК, візуальні ознаки гастриту і бульбіту. Такі хворі належать до групи станів, окреслених поняттям “виразкова хвороба дванадцятипалої кишки” (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Gisbert J. P., 1997), їх патологія є гелікобактер-асоційованою, а доцільність ерадикації визнається в Маастріхтському консенсусі 2005-3.
Критеріями виключення були: прийом антибіотиків протягом останніх 6 міс з будь-якою метою; вагітність і годування грудьми; тривала терапія глюкокортикоїдами, нестероїдними протизапальними препаратами і аспірином; печінкова і ниркова недостатність.
Для дослідження були відібрані 123 хворих на ВХ ДПК, в яких гістологічно верифікована інфекція Hp (популяція призначених на лікування). Із них у 2 виникли побічні реакції під час терапії, і лікування було продовжене лише ІПП. В одного хворого виконана резекція шлунка в зв’язку з рубцевим стенозом. У 12 хворих не відстежено віддалені результати лікування (переїзд, відмова від обстеження тощо). Таким чином, протокольна популяція становила 108 хворих – 71 чоловік (65,7%) і 37 (33,6%) жінок. Вік хворих коливався від 16 до 75 років, середній – 41 рік. Активна виразка на момент включення в дослідження виявлена в 57 хворих. У решти пацієнтів були загострення больового синдрому і вторинні ознаки ВХ ДПК – ерозії ДПК та шлунка, рубцева деформація, бульбіт.
Усім хворим виконували ендоскопію з біопсією СО антрального і фундального відділу (у двох місцях з кожного відділу) до лікування, через 4-6 тижнів і через рік після ерадикаційної терапії. У препаратах СО шлунка за шкалою Діксона визначали ступінь колонізації Hp, активність запалення - інфільтрацію поліморфноядерними лейкоцитами (ПЯЛ), ступінь хронічного запалення - інфільтрацію мононуклеарами (МНК) та атрофії, а також наявність повної або неповної кишкової метаплазії. Для встановлення Нp-статусу до лікування та через 4-6 тижнів після завершення ерадикаційної терапії використовували 3 методи: гістологічний, швидкий уреазний тест та бактеріологічний (набір фірми bioMerieux); для визначення чутливості штамів Нp до антибіотиків – бактеріологічний (метод культури).
Усі хворі отримували потрійні схеми ерадикаційної терапії. Після тижневої ерадикаційної терапії при наявності резидуальних клінічних проявів хворі отримували монотерапію омепразолом 20 мг 1 раз на добу впродовж 2 тижнів, у разі ерозивного рефлюкс-езофагіту призначали омепразол 20 мг 2 рази на добу 3 тижні. Якщо на момент ендоскопічного контролю (4-6 тижнів залежно від тривалості післяерадикаційної монотерапії) виявляли залишкові виразкові дефекти або ерозії, то призначали омепразол 20 мг 1 раз на добу ще на 2 тижні, при наявності залишкових ерозій стравоходу – 2 рази на добу ще 4 тижні.
Статистичний аналіз виконували з використанням пакета STATISTICA for Windows 5.5 (Statsoft, USA). Рангові показники порівнювали за допомогою критеріїв Манн-Вітні, Колмогорова-Смірнова і Вілкоксона. Для визначення зв’язку між якісними характеристиками застосовували критерій χ2 (точний критерій Фішера у випадку таблиць 2´2). Для з’ясування корелятивних зв’язків між ранговими характеристиками застосовували критерій τ Кендала. Для передбачення віддалених наслідків лікування був застосований багатофакторний дискримінантний аналіз.
Результати роботи. Аналіз ступеня колонізації Hp і морфологічних особливостей гастриту не виявив їх залежності від характеру виразкового субстрату (активна виразка і без неї) на момент обстеження, від наявності ДГР або рефлюкс-езофагіту. Натомість виявлений чіткий позитивний зв’язок ступеня колонізації Hp з активністю гастриту та частотою кишкової метаплазії. Із тривалістю захворювання, і, відповідно, посиленням атрофії СО антруму колонізація цього відділу зменшувалася, ступінь атрофії прямо корелював з вираженістю хронічного запалення, і обидва ці показники – із віком і тривалістю хвороби. Не виявлений безпосередній зв’язок між активним і хронічним запаленням, що свідчить про складний характер динаміки запально-атрофічних процесів СО шлунка при довготривалому Hp-асоційованому гастриті.
Ерадикація загалом була підтверджена у 98 (90,7%) хворих, у тому числі у 51 (89,5%) пацієнта з активною виразкою ДПК на момент початку лікування і 37 (94,9%) пацієнтів із ерозивним ураженням шлунка і ДПК. Частота успіху ерадикації не мала суттєвих відмінностей залежно від віку, статі пацієнтів, характеру уражень СО і ДГР. Ми не виявили суттєвих відмінностей вихідних характеристик гастриту в пацієнтів із успішною і неуспішною ерадикацією.
Позитивної динаміки протягом місяця після ерадикації зазнавало лише активне запалення СО – ступінь інфільтрації ПЯЛ. Після лікування її вираженість вже прямо корелювала з інфільтрацією МНК до лікування – при хронічному гастриті з атрофією стихання активності процесу уповільнене.
За даними контрольного ендоскопічного дослідження, через 4-6 тижнів після закінчення ерадикаційної терапії хворих можна було поділити на такі підгрупи: а) повне загоєння як основного виразкового кратера, так і всіх дрібних поверхневих дефектів СО шлунка і ДПК (ерозій); б) неповне загоєння виразки – стадія фрагментації або залишкового дефекту СО; в) виразка загоєна повністю, однак у шлунку або ДПК виявлені ерозії на тлі набряку і гіперемії СО. У двох останніх варіантах в низці випадків утримувалися залишкові клінічні прояви, що потребували додаткового лікування ІПП.
Повний ендоскопічно-бактеріологічний успіх лікування через 4-6 тижнів – відсутність як виразкового кратера, так і ерозивних уражень шлунка і ДПК на тлі ерадикації Hp мав місце в 68,6% хворих з активною виразкою, і 75,7% хворих з ерозивно-виразковими ураженнями. Темпи репарації СО залежали від ерадикації Hp: відсутність як виразкового кратера, так і ерозивних уражень за успіху ерадикації становила 71,5%, натомість при неефективній ерадикації – лише 37,5% (рис.1). Вищою була і частка зарубцьованих виразок – 86,2% проти 50,0%.
Усупереч сподіванням, не виявлена значуща відмінність частоти повного успіху лікування в підгрупі активної виразки і ерозивних уражень. Вірогідно, ми маємо справу з хронічними ерозіями, де суттєво порушена репарація СО. Серед хворих з успішною ерадикацією не виявлена залежність частоти повного терапевтичного успіху від статі, віку, тривалості анамнезу, наявності езофагіту та ДГР. Швидка епітелізація усіх ВЕУ мала значущий зв’язок лише зі ступенем колонізації Hp антруму до лікування – вищий ступінь колонізації передбачав не лише швидшу епітелізацію виразкового кратера, а й повне зникнення ерозій шлунка і ДПК. Відзначена тенденція до зв’язку епітелізації з активністю запалення антрального відділу, що закономірно, оскільки остання прямо корелювала зі ступенем колонізації. Вірогідно, торпідний перебіг інфекційно-запального процесу в антрумі супроводжувався сповільненою регенерацією: відповідь у формі виразки на помірну колонізацію – ознака слабкої опірності. Слабка колонізація антруму також є свідченням міграції Hp в тіло шлунка та атрофічних змін, у таких хворих регенерація закономірно сповільнена. Активніша інфільтрація ПЯЛ забезпечує швидше очищення дна виразки від фібриноїдного некрозу, подальшого виповнення грануляціями і епітелізацію.