Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 224 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень, їх обговорення та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який нараховує 260 джерел, з яких 88 іноземних та додатків. Робота ілюстрована 85 таблицями та 51 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставлених завдань було застосовано ретроспективний аналіз, анкетування і комплексне динамічне обстеження вагітних.
Першим етапом роботи було проведення ретроспективного аналізу 118 історій хвороб новонароджених за період 2000-2003 роки, які були переведені з пологових будинків Вінницької області в обласну дитячу клінічну лікарню з перших годин життя після народження і яким було встановлено діагноз: внутрішньоутробна інфекція. Із них 58 новонароджених, які померли в ранньому та пізньому неонатальних періодах від генералізованої внутрішньоутробної інфекції та 60 живих новонароджених з ВУІ. В рамках виконання дисертаційної роботи проведено патоморфологічне дослідження органів 58 новонароджених, померлих від внутрішньоутробної інфекції в період з 2000 по 2003 роки, з подальшим їх аналізом.
Другим етапом роботи було проведення динамічного спостереження за 198 вагітними у терміні вагітності від 6 до 40 тижнів та під час пологів, які були розподілені на 2 групи: основна група – 168 жінок, які мали ознаки інфікування, контрольна група – 30 жінок з фізіологічним перебігом вагітності та строковими пологами. Клінічні спостереження та дослідження проводились на базі міської лікарні “Центр матері й дитини” м. Вінниці, відділення патології вагітних обласної лікарні ім. М.І. Пирогова та обласної дитячої клінічної лікарні. Також проведено морфогістологічне дослідження 20 плацент жінок основної групи з ВУІ. Отримані результати порівнювали з групою контролю, що склало 10 плацент від здорових вагітних. З основної групи вагітних з ознаками внутрішньоутробного інфікування плода в залежності від призначеного лікування було виділено дві групи: І група - 42 жінки, які отримували запропоноване нами лікування та ІІ група - 45 вагітних, які отримували загальноприйняте лікування. Основним джерелом інформації, крім облікової медичної документації, була спеціально розроблена анкета вагітних, яка передбачала більш поглиблене вивчення соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, перебігу вагітностей, пологів та післяпологового періоду, стану новонароджених, дані інструментальних та лабораторних методів дослідження.
Вивчено стан мiкробіоценозів (статеві шляхи, носоглотка, кишечник, сеча, навколоплодові води) вагітних основної та контрольної груп під час вагітності, також додатково проведений посів сперми їх статевих партнерів (40 чоловік) у співставленні з бактеріологічним дослідженням різних біотопів вагітних та новонароджених (носоглотка, ротова порожнина, ділянка пупка, кишечник) відразу після пологів. Критеріями виключення пацієнток з дослідження було системне або місцеве використання антибактеріальних препаратів протягом останніх двох тижнів, також трихомоніаз, гонорея, сифіліс, хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз.
Також було вивчено рівні і динаміку ПГЕ2 та ПГF2б в сироватці крові вагітних. Простагландини визначали імуноферментним методом з використанням стандартних тест-систем фірми R&D Systems (Великобританія),на аналізаторі АИФР-01 “УНИПЛАН”.
Для визначення концентрації сироваткових хемокінів МСР-1 та HuMIP-1a були використані тест-системи BioSource International, (США), методом імуноферментного аналізу на аналізаторі АИФР-01 “УНИПЛАН”.
Ультразвукове дослідження плода виконували за допомогою апарату Simens Sonoline Adara (Німеччина) в динаміці вагітності, розпочинаючи з 11-12 тижнів вагітності, за показами - з її ранніх термінів. Проводили визначення ехографічних маркерів ВУІ в досліджуваних групах. Для більш повного визначення внутрішньоутробного стану плода нами проводилось визначення фетального біофізичного профілю за комплексною методикою, запропонованою A.Vintzileos (1983).
Дослідження плацентарно-плодового кровообігу здійснювали на ультразвуковому діагностичному приладі "ATL HPI 4000", починаючи с 23 тижнів вагітності, з інтервалом в три тижні до 40 тижнів вагітності. При цьому оцінювали кровообіг в артерії пуповини та середній мозковій артерії. Оцінку кривих швидкостей кровоплину здійснювали шляхом визначення систоло-діастолічного співвідношення (С/Д), пульсаційного індексу (ПІ) та індексу резистентності (IP). При аналізі результатів доплерографії враховували рекомендації Л.И.Титченко (2000). Крім того, для інтеграції показників плодового й плацентарного кровообігу ми розраховували церебро-плацентарне відношення (ЦПВ) - відношення ІР середньої мозкової артерії до ІР артерії пуповини. Після 28 тижнів вагітності для оцінки стану плода проводили кардіотокографію, використовуючи монітор фетальний ВД-4000 (Корея). Інтерпретацію параметрів проводили за шкалою Fisher W.M..
Математичний аналіз медичної інформації дозволив виявити найбільш істотні фактори ризику ВУІ, і включав розрахунок діагностичних коефіцієнтів і показників інформативності досліджуваних ознак. Інформаційною основою моделі було створення диференційно-прогностичної таблиці. Аналіз проводився на основі методу патометричного розпізнавання по Вальду. В моделі прогнозування виникнення ВУІ ми використовували ознаки, які були найбільш вагомими при виникненні внутрішньоутробного інфікування плода.
З метою об’єктивної оцінки отриманих результатів проводили визначення середнього арифметичного (М), похибки середнього арифметичного (m). Достовірність різниці (величину р) визначали за таблицями Стьюдента, Фішера. Різниця між показниками вважалась достовірною при значенні р<0,05. Статистичну обробку проводили на персональному комп’ютері за допомогою програм електронних таблиць Microsoft Excel 2000 і пакету програм Statistica 6.0.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналізуючи особливості акушерсько-гінекологічного анамнезу вагітних, ми встановили, що середній вік жінок був 23,2±4,1 років та істотно не відрізнявся по групах, за соціальним розподілом переважали жінки-службовці та робітниці.
Більше ніж у половини вагітних основної групи вагітність протікала на тлі гострих респіраторних вірусних захворювань, грипу, що склало 76,2%, чого не було в контрольній групі. Хронічні захворювання (в стадії загострення) шлунково-кишкового тракту - гастрит, коліт, виразка, панкреатит, холецистит (35,1%), захворювання дихальної системи - бронхіт, пневмонія (7,1%), пієлонефрит у 16,7% мали місце лише у жінок основної групи. Карієс, періодонтит - 27,4% та 6,7% зустрічались в обох групах, але переважали в 4,1 рази в групі з ВУІ.
Відносно структури акушерських ускладнень нами було встановлено, що багаторазову загрозу переривання вагітності констатовано у 70,2% вагітних, плацентарну недостатність та внутрішньоутробну гіпоксію в 57,7% та 50,6% спостережень в основній групі, зміни в органах плода та плаценти по УЗД - 41,1%, з них: ЗВУР - 25,0%, маловоддя - 22,6%, багатоводдя - 19,1%, чого не було в групі здорових вагітних, в групі контролю лише в 3,3% спостережень мала місце плацентарна недостатність та маловоддя - 3,3%.
Що стосується часу виникнення регулярної пологової діяльності, яка призвела до пологів, то дострокові пологи мали місце у 5,4% жінок із ознаками інфікування в терміні 30-34 тижні, 29,2% ‑ 35-37 тижнів і тільки 65,4% цих жінок народили в строк. На відміну від жінок контрольної групи, які всі народили в строк 39-40 тижнів через природні пологові шляхи, у 10,7% жінок із ВУІ виконували кесарський розтин за акушерськими показами. Відносно структури акушерських ускладнень під час пологів, нами було прослідковано, що у 28,6% жінок з ознаками інфікування пологи ускладнювались передчасним відходженням навколоплодових вод, на відміну від групи контролю, де не було передчасного відходження вод. Аномалії пологової діяльності у жінок основної групи становили 20,2%, в контрольній групі – 1,2%.
Проведені нами дослідження виявили певні відмінності між дітьми, які народжені від жінок контрольної групи та дітьми, які народжені від жінок із ознаками інфікування. Важливо відмітити і те, що навіть у дітей які були народжені вчасно, але від матерів з ознаками інфікування, оцінка стану за шкалою Апгар була достовірно нижчою (6,2±0,4 бали), ніж у дітей народжених жінками контрольної групи (8,5±0,2 бали), але все ж таки половина (44,1%) інфікованих дітей мали оцінку при народженні 8-9 балів.
У жінок з ознаками інфікування, у яких пологи відбулись вчасно, народжувались діти з пневмонією (5,5%), або з ураженнями нервової системи (19,0%), чи пренатальною гіпотрофією (15,5%). У жінок, які народили в терміні 34-37 тижнів, пневмонія у новонароджених зустрічались в 28,6% випадках, а у жінок, що народили до 34 тижнів – в 88,9% випадків. У новонароджених від жінок основної групи перинатальне ушкодження ЦНС становило 24,4%, чого не було в групі контролю. Великий відсоток складали кон’югаційні жовтяниці - 19,6% та 3,3%, ЗВУР - 17,3% і 0,0%, гіпотрофія -15,5% і 0,0%. 27(16,1%) новонароджених основної групи були переведені для подальшого лікування в реанімаційне відділення обласної клінічної лікарні та 19 (11,3%) дітей було переведено на другий етап виходжування у відділення патології новонароджених.
За даними ретроспективного аналізу, при бактеріологічних дослідженнях новонароджених з внутрішньоутробним інфікуванням констатовано в 28,8% спостережень переважав Staph.aureus, E.coli - у 26,3%, гриби Candida - у 22,5%, у 22,0% - Proteus mirabilis, Staph.epidermidis – 17,8% та Рseudomonas aeroginoza – 16,1%, Сitrobacter – 11,9%. За локалізацією інфекції: з інтубаційної трубки висівались: Staph.epidermidis, E.coli, Staph.aureus; з кон’юнктиви: Staph.aureus; з носоглотки: Staph.aureus, гриби Candida; з пупочної ранки: Staph.epidermidis, E.coli, Staph.aureus, гриби Candida; з черевної порожнини, при виконанні оперативних втручань: E.coli, Staph.aureus; з прямої кишки: Proteus mirabilis, Рseudomonas aeroginoza, Сitrobacter. Контаміновані різними мікроорганізмами при народженні було 55,1% досліджуваних дітей.