Апробація результатів дисертації. Основні матеріали та положення дисертаційної роботи викладено на: науково-практичній конференції з міжнародною участю „Фундаментальні питання експериментальної та клінічної ендокринології (Четверті Данилевські читання)” (м. Харків, 24-25 лютого 2005); VIII З’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (м. Івано-Франківськ, 21-22 квітня, 2005); ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (м. Ужгород, 25-27 квітня, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Експериментальна та клінічна ендокринологія: фундаментальні та прикладні питання (П’яті Данилевські читання)” (м. Харків, 9-10 лютого 2006); IV Міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (м. Ужгород, 18-20 квітня, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Наукові та практичні проблеми ендокринної патології в різних вікових періодах” (м. Харків, 23-24 листопада, 2006); 61-й підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького складу медичного факультету Ужгородського національного університету (м. Ужгород, 21 лютого, 2007); IV Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Молодь та перспективи сучасної медичної науки” (м. Вінниця, 4-6 квітня, 2007); Міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні теоретичні та клінічні аспекти фітотерапії” (м. Ужгород, 19-21 квітня, 2007); VII Національному конгресі кардіологів України (м. Київ, 20-22 вересня, 2007).
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 192 сторінках машинописного тексту, із них власне текст займає 147 сторінок, ілюстрована 35 таблицями, 57 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, характеристики методів та об’єкту досліджень, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Список використаних джерел містить 200 посилань, у тому числі 77 – кирилицею, 133 – латиною.
Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 15 друкованих робіт, серед яких: 6 статей у фахових журналах, рекомендованих у переліку ВАК України, 9 тез і доповідей у матеріалах вітчизняних та міжнародних з’їздів, конгресів, конференцій. За темою дисертаційного дослідження отримано 1 патент України на корисну модель.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Обстежено 146 пацієнтів із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС, 58 (39,7%) жінок і 88 (60,3%) чоловіків. Середній вік хворих становив 56,6±7,91 років (від 39 до 81 року), тривалість захворювання на ЦД – 6,6±5,64 років, на ІХС – 4,7±4,08 років.
Середній індекс маси тіла (ІМТ) становив 28,1±4,29 кг/м2. Систолічний артеріальний тиск (САТ) становив 149,1±17,92 мм рт. ст., діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) – 90,7±11,30 мм рт. ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) у стані спокою – 78,3±9,62 уд/хв.
У пацієнтів діагностовано наступні форми ІХС: нестабільну стенокардію – у 6 хворих, стабільну стенокардію напруги – у 108, постінфарктний кардіосклероз – у 56, безбольову ішемію міокарда – у 32 хворих.
Для дослідження серця застосовували трансторакальну ЕхоКГ за допомогою УЗ сканера EnVisor C Philips із частотою датчика 2,5 МГц.
У М-режимі досліджували функцію та структуру серця за такими показниками: кінцево-діастолічний розмір (КДР) і кінцево-систолічний розмір (КСР) ЛШ, товщина задньої стінки (ТЗС) ЛШ, товщина міжшлуночкової перегородки (ТМШП), кінцево-діастолічний об’єм (КДО), кінцево-систолічний об’єм (КСО) за методом дисків (модифікованим методом Simpson). Обчислювали індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ). Скоротливу здатність серця оцінювали за показником фракції викиду (ФВ) ЛШ, ступенем вкорочення передньо-заднього розміру ЛШ під час систоли (%ДS), швидкістю циркулярного вкорочення волокон міокарда (Vcf) і її нормалізованим показником (NVcf).
Із застосуванням секторального сканування вивчали структуру, товщину та кінетику стінок ЛШ. Визначали передньо-задній розмір ЛП та обчислювали індекс ЛП як додаткові показники стану діастоли.
Під час допплерівського дослідження ТМК визначали час ізоволюмічного скорочення ЛШ (IVRT), максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ (Eмакс), максимальну швидкість наповнення ЛШ під час систоли ЛП (Aмакс) та їх інтегральні показники (VTIЕ, VTIА), Eмакс/Aмакс, час сповільнення раннього діастолічного наповнення ЛШ (DT), обчислювали вклад раннього діастолічного наповнення у наповнення ЛШ (Eі%), кінцево-діастолічне напруження ЛШ (КДНЛШ) і кінцево-діастолічний тиск у ЛШ (КДТЛШ). Під час допплерівського дослідження кровоплину в легеневих венах визначали амплітуду систолічної (S) і діастолічної (D) антеградних хвиль, S/D, амплітуду ретроградної діастолічної хвилі (Z).
Таким чином, виділяли наступні типи порушення діастолічної функції ЛШ: 1) немає порушення діастолічної функції ЛШ; 2) сповільнення релаксації (СР) ЛШ − початкова ДД ЛШ; 3) псевдонормалізація (ПсН) ТМК − помірна ДД ЛШ; 4) рестрикційне наповнення (РН) ЛШ – виразна ДД ЛШ.
Для диференціювання нормального ТМК від псевдонормального виконували маневр Вальсальви. Пробу вважали позитивною при зменшенні Емакс/Амакс більш як на 25% від початкового значення.
Хворі дотримувалися дієтотерапії (стіл №9), виконували дозовані фізичні навантаження (якщо дозволяв їх стан), отримували цукрознижувальну терапію, базову гемодинамічну терапію – інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ, в1-адреноблокатори (БАБ), блокатори кальцієвих каналів (БКК), сечогінні, антагоністи альдостерону. Крім того пацієнти отримували антиагрегантну або антикоагулянтну, гіполіпідемічну терапію.
Метаболічна терапія включала у різних комбінаціях застосування триметазидину в дозі 60-70 мг/добу, комплексу антиоксидантів (б-ліпоєвої к-ти у дозі 600 мг/добу, токоферолу ацетату у дозі 400 мг/добу, аскорбінової кислоти у дозі 500 мг/добу) і „Кардонату” (карнітину хлориду, лізину гідрохлориду, коензиму В12, коензиму В1, коензиму В6) в дозі 2 капсули на добу. Через 3 місяці лікування проводили контроль ЕхоКГ та метаболічних параметрів хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.
Для вивчення впливу метаболічної терапії на діастолічну функцію серця методом адаптивної рандомізації створено 4 паралельні групи пацієнтів, які отримували різнокомпонентне лікування: І група – 37 пацієнтів, які отримували тільки базове лікування; ІІ група – 36 пацієнтів, які отримували базове лікування і триметазидин; ІІІ група – 37 пацієнтів, які отримували базове лікування, а також триметазидин і комплекс антиоксидантів; ІV група – 36 пацієнтів, які отримували базове лікування, а також триметазидин, комплекс антиоксидантів і „Кардонат”.
При порівнянні між собою досліджувані групи виявилися однорідними за віком, тривалістю захворювання на ЦД і на ІХС, ІМТ, рівнем САТ, ДАТ та ЧСС.
На основі симптоматики в обстежених пацієнтів встановлено функціональні класи (ФК) ХСН (за класифікацією NYHA): І ФК – у 11 (7,5%), ІІ ФК – у 60 (41,1%), ІІІ ФК – у 53 (36,3%) хворих.
Помірні та виразні ознаки незадовільної компенсації ЦД виявлено у 51 (34,9%) хворого, легкі або епізодичні – у 43 (29,5%) хворих. У 52 (35,6%) хворих таких ознак і симптомів не було.
Отримані показники опрацьовували за відповідними статистичними правилами і методами із використанням персонального комп’ютера та статистичних пакетів програми Microsoft Excel 2002 та XLStat 2007.
Результати досліджень. При порівнянні груп між собою не знайдено істотної різниці за показниками систолічної функції серця: ФВ ЛШ становила 54,0±8,12%, Vcf – 1,12±0,24 с-1, NVcf – 0,91±0,20 с-1, %ДS – 29,0±5,59%. Скоротлива функція була збереженою в усіх групах за всіма показниками, отже, симптоми СН не були зумовлені порушенням систолічної функції серця.
У всіх клінічних групах і загалом у хворих виявлено гіпертрофію міокарда ЛШ: ТМШП становила 1,21±0,19 см, ТЗС ЛШ − 1,19±0,15 см, ІММЛШ – 96,6±18,87 г/м2. Слід зазначити, що ТМШП і ТЗС ЛШ суттєво не відрізнялися між групами, натомість ІММЛШ істотно вищий у І групі, порівняно із ІІ (р=0,01), ІІІ (р=0,048) і ІV групами (р=7,9·10-5), вищий у ІІІ групі, порівняно із ІV (р=0,039).
У цілому у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС виявлено дилятацію ЛП: передньо-задній розмір ЛП – 4,17±0,50 см, ІЛП – 40,0±14,68 мл/м2. Показник ІЛП суттєво вищий у ІV групі, порівняно із І групою (р=0,045).
Усе це свідчило про наявність передумов для розвитку і прояву ДД ЛШ, яка, вочевидь, і обумовлювала більшість симптомів ХСН. Разом із тим ЕхоКГ не дала чіткої відповіді на запитання про наявність ДД ЛШ.
Допплерівське дослідження ТМК дозволило виявити і диференціювати ДД ЛШ у 121 (82,9%) обстежених хворих. Нормальні параметри ТМК зауважено у 25 (17,1%) пацієнтів. Переважну кількість випадків становила ДД міокарда за типом СР ЛШ – її виявлено у 100 (68,5%) хворих. ДД за типом РН ЛШ виявлено у 14 (9,6%) обстежених.
При виконанні маневру Вальсальви та дослідження кровоплину в легеневих венах із загалу хворих із нормальними показниками ТМК (32 особи) виокремлено 27 пацієнтів із ПсН ТМК. Емакс становила 0,57±0,25 м/с, Амакс – 0,59±0,11 м/с, Емакс/Амакс – 0,96±0,60, VTIE – 9,4±2,70 см, VTIA – 6,6±1,49 см, Еі% – 58,1±8,15%, IVRT – 97,8±20,83 мс, DT – 215,7±31,83 мс.