Магнітну стимуляцію (МС) проводили за стандартною методикою (Никитин С.С., Куренков А.Л., 2003) з реєстрацією викликаних моторних відповідей (ВМВ) з m.abductor dіgіtі mіnіmі на коркову стимуляцію відповідної півкулі, а також спинальну сегментарну (рівня С7). Кількісному аналізу підлягали значення амплітуд ВМВ, а також часу центрального моторного проведення (ЧЦМП). Всі виміри здійснювалися як в умовах повного розслаблення, так і полегшуючих прийомів фасилітації.
Інші спеціальні методи обстеження (огляд очного дна, ЕЕГ, ЕКГ, Ехо-КГ, УЗ дуплексне сканування екстра- і інтракраніальних артерій, визначення біохімічних, гемостатичних і гемореологічних показників крові) проводилися за наявності показань або використовувалися дані медичних документів. Також докладно вивчався соматичний статус хворих, проводилася аускультація магістральних артерій шиї.
Статистичну обробку отриманих кількісних даних (дескриптивна статистика середнього й довірчого інтервалу, форми й нормальності розподілу з використанням критерію Колмогорова й критерію щ2, порівняння показників контрольної та досліджуваної груп з використанням парного t-тесту Стьюдента з різними дисперсіями) здійснювали за допомогою програми базової статистики «Mіcrosoft Offіce Excel», а також прикладної програми «STADІA 6.5» (демо-версия), відповідно вимогам до аналізу медичних даних (Лапач С.Н. и др., 2002; Реброва О.Ю., 2006). Кількісний матеріал представлений як середнє±станд. відхилення. При цьому станд. відхилення дорівнює Q=Ѕ (Q1–Me)+(Me–Q2), де Q1–верхний квартиль, Q2–нижний квартиль. В интервалісереднє±станд. відхиленнялежить половина всіх варіант.
Результати досліджень та їх обговорення.
Результати нейрофізіологічних досліджень у контрольній групі.
Для систематизації даних відносно методик реєстрації та аналізу F-хвилі, Н-рефлексу, ВШСП, проведення МС, а також порівняльного аналізу результатів у відновному періоді ішемічного інсульту,дослідження обраних нейрофізіологічних показників проведене у 30 пацієнтів із ДЕ 1 і 2 ст (без рухово-тонічних порушень).
Вивчення ЕНМГ-показників (F-хвилі n.ulnarіs і Н-рефлексу m.gastrocnemіus) у хворих на ДЕ не виявило суттєвих відмінностей між усіма кількісними середніми показниками на правій та лівій сторонах (р>0,05) та залежності від статі (найбільш варіабельними були абсолютні показники амплітуди F-хвилі і Н-рефлексу та, особливо, площі F-хвилі). Вивчення асиметрії значень згаданих середніх параметрів між сторонами в одного й того ж обстежуваного показало, що ступінь асиметрії істотно менше індивідуальної варіабельності їх значень. Це дозволило нам віднести однойменні середні показники, отримані з правої та лівої сторони, до однієї генеральної сукупності й провести загальні обчислення обраних нормативів у ряді з 60 нервів (м’язів). Таким чином, середній латентний період (ЛП) F-хвилі n.ulnarіs становив (28,1±1,88)мс, середня амплітуда (А)–(287,4±105,3)мкВ, середнє Fср/М амплітудне співвідношення–(1,7±0,48)%, середнє Fср/М співвідношення площі –(2,1±0,57)%; максимальна А H-рефлексу m.gastrocnemіus дорівнювала (718,0±185,74)мкВ, співвідношення Нmax/Mmax – (16,4±2,90)%.
Під час реєстрації ВШСП долоні в хворих на ДЕ виділені типи динамічних реакцій вегетативного регулювання, відносно стабільні в однакових умовах t=(20ч22)°С: в 80,0% випадків – збалансована трьохфазна крива оптимального реагування з швидким відновленням висхідного фона («перший тип»); в 13,3% – посилений симпатичний характер відповідей (амплітуда другої фази А2>3,5мВ); в 6,7% – посилений парасимпатичний характер відповідей (А1>0,8 мВ); в 3,3% випадків – зниження вегетативних реакцій (Аmax<0,05 мВ). Наявність фонової активності визначена в 23,3% спостережень, нестабільність відповідей - в 13,3%. Достовірних розбіжностей між ЛП і А ВШСП з лівої та правої кисті виявлено не було. Середня величина Аmax ВШСП склала (2,7±0,3)мВ, середня величина латентного періоду ЛП–(1,6±0,2)с.
Під час МС характеристики А і тривалості (Т) ВМВ m.abductor dіgіtі mіnіmі в різних пробах істотно не відрізнялися. Вірогідно не відрізнялися середні значення А, ЛП ВМВ і ЧЦМП при транскраніальній магнітній стимуляції (ТМС) лівої й правої півкуль Відсутність достовірних відмінностей амплітудно-часових характеристик сторін дозволила визначити наступні загальні результати досліджень ВМВ в 60 спостереженнях: А ВМВ m.abductor dіgіtі mіnіmі в спокої – (1745±244,9)мкВ, при фасилітації - (2985±340,6)мкВ; ЧЦМП в спокої (7,39±1,1)мс, при фасилітації – (6,29±0,9)мс.
Відмічено асиметрію значень ПЗ ВМВ: середні значення моторних порогів при ТМС лівої півкулі були нижчі, ніж при стимуляції правої. Переважна кількість обстежених були праворукими, і тому дана закономірність лише відображує функціональну асиметрію головного мозку людини.
Результати клініко-неврологічного обстеження хворих у відновному періоді ішемічного інсульту.
Клінічна картина захворювання в вивченій групі пацієнтів була представлена поєднанням симптомів вогнищевого ушкодження мозку при відсутності загальномозкових.
Частота (%) основних неврологічних синдромів залежно від сторони ураження (I-підвищення тонусу за пірамідним типом; II-підвищення за змішаним типом; III-патологічних знаків розгинального типу; IV-патологічних знаків згинального типу; V-захисних рефлексів; VI-афазії моторної; VII-афазії сенсорної; VIII-афазії змішаної, IX-дизартрії і дисфонії; X-порушень гнозису, праксису; XI-локальних вегетативно-трофічних розладів на стороні парезу; XII-порушень поверхневої чутливості; XIII-порушень глибокої чутливості)
Провідним клінічним проявом був пірамідний, або змішаний (з екстрапірамідним) геміпарез. Виявлено клінічні особливості пірамідного синдрому при ураженні правої й лівої півкуль: при зацікавленості правої півкулі він частіше відрізнявся більш вираженим парезом, порушенням тонусу (в 100%), розгинальними патологічними знаками (в 83,3%) і захисними рефлексами (в 33,3% спостережень). При ураженні лівої півкулі домінували тонічні порушення за пірамідним (в 86,4%) або змішаним (в 13,6%) типом і патологічні знаки згинальної групи (в 81,8% випадків). За однакової частоти виникнення рухових розладів при ураженні правої та лівої півкулі в останньому випадку характерними були мовні розлади за типом різних форм афазій (моторної – в 65,9%, сенсорної – в 18,2%, змішаної – в 11,4% хворих). При локалізації в правій півкулі переважали розлади різних видів чутливості (поверхневої – в 54,2%, глибокої – в 39,6%), вегетативно-трофічні порушення на стороні парезу (в 60,4%), а також порушення гнозису (переважно в вигляді анозогнозії) і праксису (в 13,6% спостережень) (р<0,05).
Найчастішими вогнищевими розладами виявлені рухові порушення різного ступеня виразності. В наших спостереженнях парез у руці переважав і найбільшу виразність мав у дистальних відділах кінцівок (таблиця №1).
Таблиця 1
Розподіл хворих за глибиною парезу у верхній/нижній кінцівці та в залежності від сторони ушкодження
| Латералізаціяінсульту | Глибина парезу в верхній кінцівці | ||
| Грубий парез, плегія (4 – 5 б.) | Виражений парез (3 б.) | Легкий і помірний парез (1 – 2 б.) | |
| Права півкуля (n=48) | 18,5% (n=18) | 17,4% (n=17) | 14,1% (n=13) |
| Ліва півкуля (n=44) | 14,1% (n=12) | 16,3% (n=14) | 19,6% (n=18) |
| Всього (n=92) | 32,6% (n=30) | 33,7% (n=31) | 33,7% (n=31) |
| Глибина парезу в нижній кінцівці | |||
| Права півкуля (n=48) | 16,3% (n=15) | 15,2% (n=14) | 20,7% (n=19) |
| Ліва півкуля (n=44) | 14,1% (n=13) | 16,3% (n=15) | 17,4% (n=16) |
| Всього (n=92) | 30,4% (n=28) | 31,5% (n=29) | 23,8% (n=35) |
Тому з метою детального клініко-нейрофізіологічного аналізу характеру й ступеня важкості рухових порушень у відновному періоді ішемічного інсульту подальші спостереження виконані в групах відповідно глибині парезу в найслабшій руці: 1) хворі з неглибоким геміпарезом - легким в 1 б. і помірним в 2 б., що відповідає м’язовій силі в 4 і 3 б.; 2) хворі з вираженим геміпарезом в 3 б. (середньої важкості, м’язовою силою в 2 б.); 3) хворі з глибоким геміпарезом – грубим в 4 б. (м’язовою силою в 1 б.) та плегією в 5 б. (м’язовою силою в 0 б.). За ступенем підвищення м’язового тонусу хворі розподілені на групи: легке (незначне), помірне, виражене, значне (різке) підвищення.
Аналіз виразності паретичних явищ у кінцівці залежно від сторони півкульного ушкодження констатував більш виражений парез (глибокий у руці, як правило, у поєднанні з помірним у нозі) у пацієнтів, які зазнали ГПМК у басейні правої середньої мозкової артерії.
Групу хворих з неглибоким парезом руки склав 31 чол. (13 - із локалізацією вогнища в правій, 18 - в лівій півкулі) у віці (56,0±8,47) р. Ступінь сумарного парезу руки за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988), субшкалою «рука» становила (45ч57)б., що забезпечувало найбільшу функціональну компенсацію в цій групі хворих (субшкали «рухливість», «баланс») (р<0,05). Ступінь підвищення м'язового тонусу, оцінюваного за Столяровой Л.Г. и др. (1982), була легкою, помірною й вираженою (р<0,01) (таблиця №2). Вегетативно-трофічні порушення були поодинокими (в 19,4% випадків), легкого ступеня, у вигляді легких вазомоторних порушень і гіпергідрозу.
Таблиця 2
Результати клініко-неврологічного аналізу за шкалами Столяровой Л.Г. (1982), LіndmarkB. і HamrіnE. (1988) і індексу MahoneyF.І., BarthelD. (1965) (середнє±станд. відхилення)
| Групи спостереження | Ступінь дистального парезу (Столярова Л.Г. и др.), б. | Ступінь порушення м’язового тонусу (Столярова Л.Г. и др.), б. | Загальний неврологічний дефіцит (Lіndmark B. і Hamrіn E.), б. | BarthelADLIndex, б. | ||
| в руці (кисть) | в нозі (стопа) | в згиначах руки | в розгиначах ноги | |||
| 1 | 1,27±0,46 | 1,44±1,53 | 1,34±0,23 | 1,16±0,76 | 418,7±23,6 | 89,4±2,99 |
| 2 | 2,25±0,64 | 1,92±1,27 | 2,6±0,76 | 2,44±0,64 | 385,0±23,4 | 46,8±1,99 |
| 3 | 4,48±0,71 | 3,80±1,15 | 3,21±0,58 | 2,95±0,59 | 315,5±28,5 | 29,8±2,87 |
Групу хворих із парезом середнього ступеня склав 31 чол. (17 – із вогнищем у правій і 12 – у лівій півкулі). Ступінь сумарного парезу в руці за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) (субшкала «рука») склала (20ч45)б., середній бал – (34,75±7,15)б. Більша частина хворих (67,7%) мала інсульт середньої важкості (р<0,05). Середній ступінь підвищення м'язового тонусу в руці був вище в порівнянні з І групою (р<0,05). Зміни м'язового тонусу були різними: в 35,5% випадків в паретичній руці спостерігалось легке підвищення тонусу, в 32,2% - помірне, ще в 32,2% - виражене. Сухожилкові рефлекси на паретичних кінцівках були оживлені, з розширенням рефлексогенних зон, на паретичній стороні викликалися патологічні рефлекси (Бабінського (27), Росолімо (25), Бехтєрєва (19), Гордона (8), Шефера (7). У 24 хворих парез у руці був дифузним, У 5 - переважно дистальним. Вегетативно-трофічні порушення спостерігалися з більшою частотою випадків (в 48,4%) і були більше виражені в порівнянні з І групою (р<0,05). Прояви вегетативно-трофічних порушень в паретичній руці були різноманітними: гіпергідроз паретичної долоні, гіперкератоз, набряк кисті, підвищена сальність шкіри, біль в паретичній руці (22,6%), з них в 19,4% - в ділянці плечового суглоба, в 3,2% - у ліктьовому суглобі, в 3,2% - синдром «плече-кисть», вазомоторні порушення, гіпергідроз.