Групу хворих із глибоким парезом склали 30 чол. (18 – із локалізацією вогнища в правій і 12 – у лівій півкулі). Ступінь парезу в руці за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) (субшкала «рука») становила (0ч20)б., середній бал (15,04±6,05)б. Вегетативно-трофічні порушення спостерігалися в 73,3% кількості випадків і в порівнянні з іншими клінічними групами були виражені найбільше (р<0,05). На паретичній руці спостерігалися виражений гіперкератоз або підвищена сальність (3,3%) долоні, набряк кисті, вазомоторні порушення у вигляді ціанозу (33,3%) або блідості кисті (30%), біль у паретичній руці в 36,7% хворих, із локалізацією в плечі - в 20%, у плечі й кисті – в 10%, у плечі, кисті, стопі – в 6,6% випадків.
Таким чином, детальна клінічна оцінка рухових порушень у хворих у відновному періоді ішемічного інсульту в групах з різною глибиною парезу показала, що найбільший ступінь парезу локалізувався в дистальному відділі кінцівки, рідше - локалізація парезу була дифузною або проксимальною. Ступінь змін м'язового тонусу була пропорційна ступеню парезу (р<0,05). Характер тонічних змін був різним, однак змішаний тонус і гіпертонія зустрічалися вірогідно частіше при глибокому ступені парезу (р<0,05).
Прояви вегетативно-трофічних порушень у паретичній кінцівці корелювали з ступенем парезу в ній (р<0,05). Із збільшенням глибини парезу в кінцівці збільшувалися частота й ступінь вегетативно-трофічних порушень. Характер останніх також тісно пов'язаний із ступенем парезу. Так, вазомоторні вегетативні порушення та гіпергідроз спостерігалися при різних ступенях парезу, а набряк кисті, гіперкератоз, сальність шкіри й больовий синдром – тільки при вираженому й глибокому парезі (р<0,05).
Результати нейрофізіологічного обстеження хворих у відновному періоді ішемічного інсульту.
Нейрофізіологічний аналіз рухових порушень (вивчення показників F-хвилі, Н-рефлексу, а також ВМВ при МС) проводився в трьох групах хворих із різною глибиною парезу руки. Статистичну вірогідність змін ЕНМГ- даних та показників ТМС на стороні геміпарезу визначали порівнянням результатів на стороні парезу та протилежній здоровій стороні (метод сполучених пар). Оцінку результатів кожного хворого проводили порівнянням отриманих даних з граничними змінами показників і межами асиметрії показників (ср.±2 станд. відхилення) між сторонами в групі контролю.
Отримані результати вказують на існування певного зв'язку між змінами м'язового тонусу та змінами показників F-хвилі на стороні геміпарезу. Виявлене підвищення А F-хвилі, а також F/M амплітудних співвідношень, тобто показників антидромної збудливості рухового спинального центра, максимальне в хворих із значним підвищенням тонусу.
Чіткого взаємозв'язку між змінами F-хвилі й глибиною рухового дефіциту не знайдено: спрямованість таких змін визначалася стійкістю геміпарезу і динамікою регресу рухових порушень. Також визначено, що співвідношення Нmax/Mmax підвищується пропорційно глибині парезу та має диференційно-діагностичні границі при різному ступені підвищення м'язового тонусу. Максимальні значення А H-рефлексу й Нmax/Mmax-амплітудного співвідношення (на стороні парезу) знайдені в підгрупі хворих із грубими парезами й різко вираженою спастичністю. Порівняльний нейрофізіологічний аналіз (в динаміці змін моторного дефіциту) вказує на відповідність змін параметрів Н-рефлексу клінічній динаміці м'язового тонусу і особливо ступеня парезу. Наприклад, значення Нmax/Mmax співвідношень вірогідно знижувалися при помірних геміпарезах, але залишалися практично незмінними при виражених і грубих парезах.
Результати дослідження МС при півкульовому мозковому інсульті виявили зменшення ПЗ ВМВ в тестах із фасилітацією на стороні вогнища при ураженні правої півкулі, що говорить про порушення процесів збудження коркових мотонейронів і інтернейронів у протилежній (лівій) півкулі. Також встановлено малу динаміку ЧЦМП в тесті фасилітації при ураженні лівої півкулі, що свідчить про порушення активації спинальних мотонейронів на однойменній вогнищу стороні. Клініко-нейрофізіологічний аналіз сторони тіла незалежно від латералізації півкульного ушкодження дозволяє говорити про залучення обох півкуль мозку в формування пірамідного синдрому. При порівнянні результатів вимірів ЧЦМП і ВМВ при магнітній стимуляції головного мозку в групах з різними змінами тонусу й ступеню парезу знайдено, що при незначних порушеннях м'язового тонусу амплітуди ВМВ відповідають ступеню парезу. При значній м'язовій гіпертонії реєструються ВМВ з більшими порогами виникнення й значно меншими амплітудами (в т.ч. у тестах з фасилітацією). При незначному й помірному підвищенні тонусу ступінь наростання ЧЦМП при МС ураженої сторони обумовлена ступенем парезу. Поглиблення гіпертонії вносить додатковий вміст в уповільнення проведення по пірамідному шляху: найбільш значні порушення функціонального стану рухових провідних шляхів при однаковому ступені парезу були у хворих з вираженим і значно підвищеним тонусом (p<0,05). Стійкі основні нейрофізіологічні показники ТМС чітко корелюють із ступенем моторного дефіциту. В групі хворих із грубим парезом ВМВ в більшості хворих була відсутня і в спокої, і в тесті фасилітації, тобто спостерігався повний блок центрального моторного проведення. В 3 хворих (з можливістю мінімальних рухів) ВМВ на паретичній руці реєстрували тільки при м'язовому зусиллі. Вивчення особливостей моторного дефіциту методом МС у хворих із різною півкульною локалізацією вогнища виявило більш значиме падіння амплітуди, збільшення порога й латентності ВМВ, а також наростання ЧЦМП при підкіркових вогнищах, ніж при коркових і змішаних, також вірогідно більше (p<0,01) зростання ЧЦМП, виявлене в групі хворих з ушкодженням правої півкулі.
Аналіз ВШСП в залежності від глибини рухово-тонічних розладів виявив, що в хворих з неглибоким парезом руки спостерігалася невелика відмінність ЛП і А ВШСП на паретичній і інтактній сторонах у порівнянні із групою хворих із ДЕ (на паретичной стороні відмінність вірогідна, р<0,01) Зміни параметрів ВШСП переважно відмічались у хворих із вазомоторними, або судомоторними розладами в дистальних відділах кінцівок, більше виражених на стороні парезу. У групі хворих із вираженим парезом руки ЛП і А ВШСП паретичної долоні склали (1,73±0,29)с і (278,5±203,7)мкВ відповідно (р<0,05). На інтактній стороні змін А ВШСП не виявлялося, ЛП ВШСП був збільшений, але менше, ніж на ураженій стороні. У всіх хворих, у яких парез супроводжувався вегетативними порушеннями у вигляді набряклості кисті, гіперкератозу на долоні, гіпотермії паретичної руки, болями, спостерігалось двостороннє збільшення ЛП ВШСП і зменшення А ВШСП більш, ніж на 2 мВ, більше на стороні парезу.
При обстеженні хворих із глибоким парезом руки виявлені найбільш грубі двосторонні зміни параметрів ВШСП. Середні значення ЛП ВШСП у хворих із глибоким парезом склали (1,77±0,19)с для паретичної долоні та (1,70±0,14)с для інтактної долоні (р<0,05).
Таким чином, у хворих у відновному періоді ішемічного інсульту виявлені зміни параметрів ВШСП з двох сторін у вигляді подовження ЛП ВШСП і зменшення А ВШСП переважно на стороні парезу у хворих з парезом середнього й глибокого ступеня.
Виявлено залежність ступеню зміни параметрів ЛП і А ВШСП долоні від ступеня парезу в руці: при поглибленні ступеня парезу спостерігається більше виражене подовження ЛП і зниження А ВШСП на паретичній долоні.
ВИСНОВКИ
1. В дисертації на підставі комплексного клініко-неврологічного та нейрофізіологічного аналізу представлене теоретичне узагальнення і нове рішення важливого для сучасної неврології наукового завдання – оптимізації діагностики рухово-тонічних і вегетативних дисфункцій в відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.