Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи були представлені на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблеми і перспективи судинної хірургії» (Ялта, 2005); Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології» (Донецьк, 2005); науково-практичній конференції «Актуальні питання вікової анатомії та ембріотопографії» (Чернівці, 2006); IV Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (Алушта, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 статей у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАКом України, 3 тези у матеріалах конференцій, отримано 3 декларативні патенти.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 168 сторінках друкованого тексту (об'єм основної частини – 129 сторінок). Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, двох глав власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, практичних рекомендацій, висновків. Список літератури містить 259 джерел вітчизняних і іноземних авторів. Робота ілюстрована 35 рисунками і 7 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Основу даної роботи становлять дані секційних досліджень, виконані на 7 нефіксованих і 46 фіксованих трупах людей обох статей у віці від 35 до 79 років, а також експериментальні, проведені на 77 нефіксованих трупах людей обох статей у віці від 37 до 72 років. В експериментах крім трупів було задіяно 22 безпородні собаки обох статей у віці від 3 до 5 років. Дослідження проводилися на базі кафедр оперативної хірургії і топографічної анатомії, а також судово-медичної експертизи Донецького національного медичного університету імені М. Горького.
Топографо-анатомічні дослідження судин, що мають як безпосередні, так і опосередковані анастомози з верхніми і нижніми сідничними артеріями, проводили з обох боків тіла на трупах, з використанням різних доступів у поперековій, сідничній ділянках, передньобічній черевній стінці, заочеревному просторі, порожнині таза, верхній третині передньої і задньої ділянки стегна. Через черевний відділ аорти нефіксованим трупам вводили розчин червоної туші з желатином. Після фіксації трупа препарували і виділяли парієтальні артерії таза і ділянки стегна разом з їхніми анастомозами. Вивчали варіанти анастомозування і топографію парієтальних артерій і визначали зовнішній діаметр артеріальних анастомозів, які мають значення для колатерального кровообігу таза. Проводили морфометрію зовнішнього діаметра судин і їхніх анастомозів з подальшим фотографуванням.
З метою експериментального доказу ефективності запропонованого нами способу остаточної зупинки кровотечі (описаний в 3-й групі нефіксованих трупів) при пораненні сідничних артерій провели експеримент на 33 нефіксованих трупах людей обох статей. Всім трупам у положенні на животі моделювали поранення сідничних артерій справа. За допомогою нижньосерединної лапаротомії здійснювали доступ до черевної аорти та її магістральних гілок. Трупи були розбподілені на 3 групи (по 11 об'єктів у кожній). Першій групі досліджуваних нефіксованих трупів провели перев'язування правої внутрішньої клубової артерії на боці ураження на 1 см дистальніше за рівень біфуркації правої загальної клубової артерії без перетинання судини. Другій групі досліджуваних об'єктів виконували двобічне перев'язування внутрішньої клубової артерії на 1 см дистальніше за рівень біфуркації загальної клубової артерії без перетинання. Третій групі досліджуваних об'єктів була перев'язана тільки верхня сіднична артерія та її внутрішньотазові анастомози на протязі до 2,7 см дистальніше за рівень її формування і нижня сіднична артерія та її внутрішньотазові анастомози на протязі до 2,4 см від початку судини без їхнього перетинання.
Всім трупам на 2 см вище за місце біфуркації черевну аорту перев'язували і дистальніше за лігатуру вводили 2,5 літра розчину суріка. Здійснювали розкриття бічних клітковинних просторів таза з дослідженням ступеня наявності імбібіції їх розчином суріка промокали марлевою серветкою розчин контрасту, що вилився, з віджиманням контрастної рідини в мірну склянку до осушення бічного клітковинного простору.
З метою доказу важливої ролі артеріального колектора між басейнами внутрішньої і зовнішньої клубових артерій виконали експеримент з використанням методу ін'єкції судин на 44 нефіксованих трупах. Трупи розподілили на 4 групи по 11 досліджуваних об'єктів у кожній. В усіх групах за допомогою нижньосерединної лапаротомії здійснювали доступ у очеревинний поверх малого таза. Органи живота зміщували вліво, оголяли праві внутрішню і зовнішню клубові артерії.
У перших двох групах досліджуваних правостороннім стегновим доступом довжиною до 4,0 см по лінії Кена оголяли стегнову артерію у місці її виходу з-під пахової зв'язки. На рівні 2,0 см нижче за пахову зв'язку стегнову артерію перетинали. Дистальний її відділ перев'язували. Додатково лігірували її гілки й анастомози у передній ділянці стегна. Під розітнуту судину підкладали суху марлеву серветку. Праву зовнішню клубову артерію перев'язували на рівні на 1,0 см проксимальніше місця формування нижньої надчеревної артерії. Окремою лігатурою перев'язували її гілки проксимальніше місця відходження від неї колектора. В другій групі додатково перев'язували артеріальний міжклубовий колектор. Праву внутрішню клубову артерію лігірували двома шовковими лігатурами на рівні 10,0 см дистальніше за біфуркацію аорти і в її дистальну ділянку вводили 2,0 л розчину червоного суріка. У разі намокання серветки навколо перетнутої стегнової артерії її віджимали в мірну склянку.
В третій і четвертій групах досліджуваних при тих самих доступах праву стегнову артерію перев'язували на 2,0 см нижче за пахову зв'язку. Проксимальніше рівня лігірування магістральної судини перев'язували всі її гілки. Перев'язували передній стовбур правої внутрішньої клубової артерії на 2 см проксимальніше рівня злиття його з артеріальним міжклубовим колектором, а також лігірували гілки зовнішньої клубової артерії аналогічно першій і другій групам. В четвертій групі перев'язували правий артеріальний міжклубовий колектор. На 0,5 см дистальніше за місце перев'язки внутрішню клубову артерію розтинали. 2,0 л розчину червоного суріка вводили на 0,5 см проксимальніше рівня перев'язування правої стегнової артерії. У разі намокання серветку віджимали в мірну склянку. По зміні об'єму контрасту в мірній склянці оцінювали ступінь участі в кровообігу між басейнами внутрішньої і зовнішньої клубових артерій досліджуваного колектора.
Всі експериментальні тварини були розподілені на дві групи по 11 собак в кожній. Для знеболювання всіх собак піддавали епідуральній анестезії у поєднанні з внутрішньовенним введенням тіопенталу натрію з розрахунку 2,0 мг/кг. В епідуральний простір всім об'єктам дослідження вводили 6,0 мл 2%-го розчину лідокаїну між Тх–Тхi хребцями. У першій групі всім тваринам проводили нижньосерединну лапаротомію. Пошарово розтинали тканини до моменту проникнення в черевну порожнину. Потім виділяли праву внутрішню клубову артерію на протязі до 5,0 см. Праву внутрішню клубову артерію перев'язували на 0,5 см дистальніше за рівень свого формування шовковою лігатурою. Після перев'язки відновлювалася анатомічна цілісність задньої стінки порожнини живота. Аналогічно виділяли і перев'язували ліву внутрішню клубову артерію. Вихід з операції завершувався пошаровим з'єднанням тканин.
В другій групі експериментальних тварин оперативний доступ і вихід з операції повністю відповідали виконаним у тварин першої групи. Під час оперативного прийому всім собакам другої групи крім перев'язки правої і лівої внутрішніх клубових артерій додатково прошивали справа 2–4 великі артеріальні анастомози зовнішнім діаметром 0,2–0,3 см, які зв'язували між собою праві зовнішню і внутрішню клубові артерії.
Через 30 діб тваринам всіх груп виконували релапаротомію з подальшою біопсією сечового міхура і прямої кишки. Біоптати фіксували в розчині 5%-го нейтрального формаліну. Біопсійний матеріал піддавали промиванню проточною водою. Зневоднення біоптатів виконували за допомогою їх проводки через батарею спиртів, починаючи від 30%-го до абсолютного спирту включно. Препарати заливали парафіном. З парафінових блоків виготовляли серії гістологічних зрізів завтовшки 5–8 мкм. Гістологічні зрізи забарвлювали гематоксилін-еозіном і за ван Гізон. Після фіксації канадським бальзамом препарати вивчали під світлооптичним мікроскопом «Olimpus BX 40». Мікрофотографування проводили на цьому ж мікроскопі з цифровою камерою «Olimpus U-TVIX» з програмним забезпеченням «Olimpus DP-Soft».
Для проведення аналізу результатів дослідження використовували процедури і методи описової біостатистики (Ю.Е. Лях и др., 2006). Розрахунки проводили в середовищі ліцензованої версії пакета статистичного аналізу MedStat.
Результати дослідження та їх обговорення. Варіанти формування верхньої сідничної артерії у порожнині малого таза мають велике практичне значення для остаточної зупинки кровотечі з цієї судини (Д.А. Волчкевич, 2005). В літературі відомості про варіанти формування верхньої сідничної артерії суперечливі і тому не можуть бути надійним орієнтиром для практикуючих фахівців під час пошуку цієї артерії при пошкодженні її основного стовбура.
В результаті наших досліджень були встановлені варіанти формування верхньої сідничної артерії від таких артеріальних судин: у 25 [(47,2±6,9) %] випадках справа і у 24 [(45,3±6,8) %] випадках зліва – від загального стовбура внутрішньої клубової артерії; у 28 [(52,8±6,9) %] випадках справа і у 29 [(54,7±6,8) %] випадках зліва – від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії.