Основними причинами піопневмотораксу вважаються:
гострий абсцес легень;
гангренозний абсцес легень;
гангрена легень;
нагноєна кіста легені;
абсцедивна пневмонія;
бронхоектатична хвороба;
піддіафрагмальний абсцес, що прорвався в плевральнупорожнину;
пошкодження стравоходу;
медіастиніт;
поранення грудної стінки;
операції та діагностичні маніпуляції на органах грудноїклітки.
Морфологічно при піопневмотораксі в плевральній порожнині наявні гній і повітря. Субплеврально в легені розміщені гнійні або некротичні вогнища, що поєднані з плевральною порожниною через легенево-плевральну норицю. Зовні зона розриву обмежена перифокальним запаленням. У дренажному бронхові можна побачити прояви деформуючого, часто поліпозного, бронхіту.
Класифікація
I.За етіологічним фактором:
Специфічний.
Неспецифічний.
II.За патогенетичним фактором:
Первинний.
Вторинний.
III.За клінічним перебігом:
Стерта форма.
М'яка форма.
Гостра форма.
IV.За поширенням процесу:
1. Обмежений піопневмоторакс:
а)пристінковий;
б)апікальний;
в)наддіафрагмальний;
г)парамедіастинальний;
д)багатокамерний.
Клініка піопневмотораксу залежить від величини вогнища деструкції, що впливає на ступінь колабування легені, та від кількості гнійного вмісту в плевральній порожнині.
Біль внаслідок прориву вогнища деструкції в плевральну порожнину виникає переважно раптово.
Задишка з'являється в результаті колапсу легені у зв'язку з порушенням герметичності плевральної порожнини, при пошкодженні одного з листків плеври. Вираження її прямо пропорційно спаданню легені. Тому при субтотальному та тотальному піопневмотораксі спостерігають задишку і в спокої. Вона різко посилюється навіть при незначному фізичному навантаженні. Посилену участь у диханні беруть допоміжні м'язи.
Виділення харкотиння з гнильним запахом є наслідком гнійно-деструктивного процесу в легеневій тканині. Кількість його зменшується після прориву вогнища деструкції в плевральну порожнину.
Підвищення температури тіла з гектичними розмахами 2,5-3,0 °С викликане збільшенням площі резорбції. Хворі адинамічні, в'ялі. У деяких із них свідомість затьмарена.
При огляді — положення пацієнтів вимушене, вони сидять, спершись руками на край ліжка (субтотальний, тотальний піопневмоторакс). Уражена половина грудної клітки участі в диханні не бере, бо екскурсія її обмежена.
При пальпації — послаблене голосове тремтіння на боці ураження.
Перкуторно визначають різке вкорочення звуку над зоною ексудату та коробковий відтінок під ділянкою колабованої легені.
При аускультаціі характерним є відсутність дихальних шумів на боці ураження. При обмеженому піопневмотораксі — послаблене або різко послаблене дихання з бронхіальним або амфоричним відтінком.
Рентгенологічна картина піопневмотораксу залежить від його форми, але обов'язковими симптомами будуть: горизонтальний рівень рідини та наявність повітря в плевральній порожнині. На його фоні чітко буде контуруватись край колабованої легені.
Клінічний перебіг піопневмотораксу залежить від злук між плевральними листками. Це деколи нівелює типовий клінічний.
Клініка захворювання залежить також від кількості гнійного ексудату. Тому при різному поширенні процесу і величині деструкції легені розрізняють гостру, легку та стерту форми піопневмотораксу. Особливо тяжким у діагностиці є обмежений піопневмоторакс, що перебігає в стертій формі. Задишка для такої патології не характерна, тому що злуки утримують легеню від повного спадання. При частковому колапсі задишка незначна або зовсім відсутня. Послаблене голосове тремтіння на боці патологічного процесу, вкорочення перкуторного звуку та послаблене або різко послаблене дихання над зоною колабованоі легені й ексудату. Рентгенологічна симптоматика при обмеженому піопневмотораксі не виражена: визначають горизонтальний рівень рідини, край частково колабованоі легені та незначну кількість повітря в плевральній порожнині.
У більшості випадків після прориву деструктивного вогнища в плевральну порожнину та колапсу легені спостерігають закриття бронхоплевральної нориці. Проте запальний процес у легеневій тканині та плевральній порожнині продовжується.
Особливої необхідності в проведенні диференціальної діагностики при піопневмотораксі в більшості хворих немає. Характер анамнезу (наявність гнійно-деструктивного вогнища в легеневій тканині), клінічного перебігу (різкий біль і задишка при прориві абсцесу в плевральну порожнину), а також дані рентгенологічного обстеження та плевральної пункції часто дозволяють достовірно встановити діагноз.
У деяких випадках обмежений піопневмоторакс за клінічним перебігом подібний до гігантського гострого абсцесу легень. Але відмінності рентгенологічної симптоматики дозволяють чітко ве-рифікувати ці патологічні процеси. При гострому абсцесі легень порожнина деструкції локалізована в легеневій паренхімі округлої форми з горизонтальним рівнем рідини та вираженою пери-фокальною інфільтрацією.
Лікування повинно бути націлене на санацію гнійно-деструктивного вогнища в легеневій тканині та ліквідацію ускладнення; іншими словами — видалення гною та повітря з плевральної порожнини, швидке розправлення легені.
Активна санація трахеобронхіального дерева за допомогоютрахеоцентезу.
Дренування плевральної порожнини, активна аспірація їївмісту (повітря, гною) для розправлення легені.
Лаваж плевральної порожнини розчинами антисептиків.
Направлена антибактеріальна, протизапальна й інфузійна терапія.
Терапія націлена на підвищення імунорезистентності організму (стафілококовий анатоксин за схемою, антистафіло- коковий гамма-глобулін, антистафілококова плазма).
Ендолімфатичне введення імуностимуляторів (тималін, ти- моген, Т-активін).
Показання до оперативного втручання такі ж, як і при емпіємі плеври.
Спонтанний пневмоторакс — поступлення повітря в плевральну порожнину з подальшим спаданням легені, не пов'язане з травматичним пошкодженням грудної стінки або легеневої тканини.
У результаті спонтанного розриву бул і субплевральних повітряних кіст виникає пошкодження вісцерального листка плеври. Це зумовлює надходження повітря в плевральну порожнину. Внаслідок порушення її герметичності еластична легенева тканина спадається. Ступінь колапсу легені залежить від кількості повітря, що надійшло в плевральну порожнину.
Морфологічно при спонтанному пневмотораксі виявляють вогнищеву бульозну емфізему з розривом пухиря, субплевральні повітряні кісти, а також хвороби, що спричинили порушення вентиляційної здатності бронхів. Це можуть бути бронхіти, пневмосклероз, туберкульоз і фіброзуючий альвеоліт.
Класифікація
Пневмоторакс може бути:
Однобічний або двобічний.
Частковий (спадання легені до 1/3 об'єму).
Субтотальний (спадання легені до 2/3 об'єму).
Тотальний (спадання легені більше 2/3 об'єму).
Напружений або клапанний (повний колапс легені та зміщення середостіння в здоровий бік).
Ригідний (застарілий пневмоторакс із потовщеною вісцеральною плеврою).
Початок захворювання — раптовий. Стан хворого та вираження клінічних проявів прямо пропорційні об'ємові повітря, що потрапило в плевральну порожнину. Серед повного здоров'я, а іноді після фізичного навантаження, пацієнти відчувають різкий біль на стороні ураження, задишку, біль у ділянці серця та серцебиття. Наявний також акроціаноз або тотальний ціаноз шкірних покривів. Розлади гемодинаміки залежать від ступеня гіпоксії. Поступово інтенсивність болю та задишка зменшуються, виникає сухий надсадний кашель.
При огляді грудної клітки спостерігають розширення міжреберних проміжків та обмеження дихальної екскурсії. При пальпації — послаблення голосового тремтіння на боці ураження. При перкусії, класичною ознакою пневмотораксу є тимпаніт.