Особистий внесок автора полягає в самостійному визначенні мети та завдань клініко-лабораторних досліджень, виборі методичних підходів до їх вирішення, проведенні інформаційно-патентного пошуку, вивченні й теоретичному узагальненні результатів проведених досліджень, обгрунтуванні висновків і практичних рекомендацій. Після самостійного збору даних та обробки тематичних карт 78 хворих на ревматоїдний артрит, яким було виконано ендопротезування колінного суглоба, автор створив електронну базу даних для полегшення аналізу результатів лікування. Здобувач самостійно виконував обстеження хворих, оволодів методикою ендопротезування колінного суглоба і ультразвуковою денситометрією, самостійно проводив оперативні втручання, запропонував “Спосіб передопераційної підготовки до ендопротезування колінного суглоба “ та “Доступ до колінного суглоба“, на які отримано патенти України. Аналіз ультразвукових денситометричних та морфологічних результатів обстеження хворих автор виконав спільно з працівниками відповідних наукових підрозділів ДУ “Інститут ТО АМН України”.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи було викладено на: XIV з’їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006); конференції присвяченій 50-річчю Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії ДонДМУ ім. Горького “Нові технології у травматології та ортопедії” (Маріуполь, 8-9 червня 2006); вченій раді ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” (Київ, 2006); 3-му Міжнародному Конгресі “Сучасні технології в травматології та ортопедії” (Москва, 25–27 жовтня 2006); ІІ Всеукраїнській школі з міжнародною участю “Фізіологія та морфологія тканин опорно-рухової системи в нормі і при ішемічних ушкодженнях (Черкаси, 14–15 червня 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні аспекти неспецифічних запальних захворювань суглобів” (Хмельницький, 13–14 вересня 2007); науково-практичній сесії “Впровадження наукових розробок в практику охорони здоров’я” (Київ, 24 грудня 2007); Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми ендопротезування” (Вінниця 13–14 березня 2008)
Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, у тому числі 5 – у журналах, що включені до переліку ВАК України, трьох монографіях, отримано два патенти України на винахід. Матеріали роботи висвітлені в збірниках наукових праць конференцій, матеріалах конгресів та з’їздів.
Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 134 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 2 таблицями та 55 рисунками і складається із вступу, шести розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 195 назв, зокрема 69 слов’яномовних та 126 іншомовних авторів.
Дисертаційна робота виконана у відділі захворювань суглобів у дорослих (керівник – д-р мед. наук, проф. С.І. Герасименко) ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” (директор – Заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, д-р мед. наук, проф., членкор АМН України Г.В. Гайко).
Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, що були виконані в період з 2002 року у відділі захворювань суглобів у дорослих ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” та в травматологічному відділенні обласної лікарні м. Черкаси. Проведено 104 ендопротезування колінного суглоба в 78 хворих на ревматоїдний артрит, у 26 хворих ендопротезування колінного суглоба виконано на обох колінних суглобах. Ендопротезування колінного суглоба виконували на пізній стадії захворювання ( ІІ стадія ІІ-ІІІ фаза та ІІІ стадія за класифікацією Є.Т. Скляренка та В.І. Стецули, що відповідає ІV стадії ревматоїдного артриту за класифікацією Штейнброкера). З ІІ стадією захворювання було 69 хворих і з ІІІ стадією – 9 хворих. Жінок було 66 і чоловіків – 12. Вік хворих коливався від 22 до 70 років і становив у середньому 48,33 ±12,94 років. У 4 хворих у минулому вже були виконані операції біологічної артропластики колінного суглоба, причому в 2-х хворих – на обох колінних суглобах. Синовектомія колінного суглоба в анамнезі виконана в 6 хворих, у тому числі на обох колінних суглобах – у 2-х хворих. Час, що минув від операції біологічної артропластики колінного суглоба до ендопротезування, становив від одного до 8 років, та від синовектомії до ендопротезування колінного суглоба – від двох до 10 років. У 19 хворих були проведені операції з ендопротезування кульшових суглобів, причому в 5 хворих було виконано ендопротезування обох кульшових суглобів, та в двох хворих – ендопротезування ліктьового суглоба.
Протези фірми Stryкer (Scorpio) застосовані в 61 випадку, Biomet – у 29 і Zimmer (Nex Gen) – у 11 випадках.
Для визначення стану кісткової тканини 49 хворим проведено ультразвукове денситометричне обстеження. Вік хворих складав від 26 до 56 років та в середньому становив 42,30±7,90 років. Згідно з класифікацією ревматоїдного артриту за Є.Т. Скляренком та В.І. Стецулою хворі були розподілені наступним чином: з ІІ стадією ІІ фазою було 15 хворих, з ІІ стадією ІІІ фазою – 28 і з ІІІ стадією – 6 хворих. Середня тривалість захворювання склала 9,50 ± 5,0 років.
Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини проводили за допомогою ультразвукового кісткового денситометра “Achilles+” (Lunar Corp., Madison, WI, США). Визначали наступні параметри:
- швидкість поширення ультразвуку через кістку (ШПУ, м/с), яка залежить від її щільності та еластичності;
- широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц), яке відображає не тільки щільність кістки, а й кількість, розміри та просторову орієнтацію трабекул;
- індекс міцності кістки (ІМ, %), який вираховується комп’ютером на основі показників ШПУ та ШУО за формулою:
ІМ = 0,5 * ( (nШУО + nШПУ,
де nШУО = (ШУО – 50) : 0,75 та nШПУ = (ШПУ – 1380) : 1,8).
Обстежені пацієнти були розподілені на такі групи: з нормальною кістковою тканиною, остеопенією та остеопорозом, відповідно до діагностичних критеріїв ВООЗ, згідно з якими Т- показник кісткової тканини від 0 до -1 SD розцінюється як норма; від -1 SD до -2,50 SD – як остеопенія, нижче за -2,50 SD – як остеопороз.
Гістоморфологічне дослідження тканин колінного суглоба, взятих під час операції ендопротезування, виконано у 32 хворих на ревматоїдний артрит, які поступили в клініку захворювань суглобів у дорослих ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”. Вік хворих складав від 20 до 62 років. Серед хворих було 23 жінки та 9 чоловіків. Середній вік хворих дорівнював 38,9 ± 9,3 років. Розподіл операційного матеріалу за стадією патологічного процесу був наступним: II стадія і третя фаза – 25 та III стадія ревматоїдного артриту – 7 хворих. Досліджували ділянки суглобової капсули, суглобового хряща та субхондріальної кісткової тканини стегнової та великогомілкової кісток. Шматочки біологічних тканин фіксували в 10 % нейтральному формаліні і після декальціювання кісткових фрагментів усі препарати знежирювали, зневоднювали в ацетонах, спиртах наростаючої міцності та після спирт-ефіру заливали в целоїдин. Приготовляли гістологічні зрізи, товщиною до 10 мкм, які забарвлювали гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за ван Гізоном.
Результати досліджень
Денситометричне дослідження виявило зменшення щільності кісткової тканини в переважній кількості хворих. У межах норми Т-рахунок був тільки в 3 (6,12 %), остеопенією – 7 (14,29 %) та остеопорозом – 39 (79,59 %) хворих. З прогресуванням захворювання щільність кісткової тканини зменшувалась.
У хворих з ІІ ст. у ІІ фазі в окремих випадках зустрічали стан кісткової тканини в межах норми та остеопенії, хоча кількість хворих з остеопорозом переважала, тоді як у хворих з ІІ ст. в ІІІ фазі та у хворих з ІІІ ст. щільність кісткової тканини знаходиться в стані остеопорозу у 100 % випадків. Так, у хворих з ІІ ст., ІІ фазою захворювання Т-показник становив у середньому – ( -2,67 ± 1,02), ІМ – 66,07 %. У хворих з ІІ ст., ІІІ фазою захворювання Т-показник становив – ( - 3,57 ± 0,56), ІМ – 53,46 %. У хворих з ІІІ ст. захворювання Т-показник становив – ( - 3,87 ± 0,64 ), ІМ – 49,0 %.
Показники ультразвукового денситометричного дослідження свідчать про прогресуюче зменшення щільності кісткової тканини, переважав остеопороз, особливо у хворих з ІІ ст. ІІІ фазою та ІІІ ст. захворювання.
Розвиток остеопорозу можна пояснити тривалими термінами захворювання, змінами в сполучній тканині організму, застосуванням гормональних, протизапальних і знеболюючих медикаментозних препаратів. Погіршення функціонального стану опорно–рухової системи пов’язане з обмеженням рухомості в запалених суглобах верхніх та нижніх кінцівок. Перераховані фактори призводять до більш ощадливого режиму та зменшення функціонального навантаження на опорно-рухову систему.
Тому, з метою покращення стану кісткової тканини, хворим уже в передопераційному періоді призначали лікування препаратами, що впливають на ремоделювання кісткової тканини (пригнічення функції остеокластів і стимулювання функції остеобластів) та базисну терапію препаратами кальцію.
Призначали остеогенон по 2 капсули 2 рази на добу протягом 8 тижнів та препарати кальцію (кальцемін 1 таблетка 2 рази на день, або кальцій Д3 нікомед 1 таблетка 2 рази на добу).
У післяопераційному періоді лікування спрямовували на підвищення щільності кісткової тканини продовжували. Остеогенон призначали – 2–3 курси по 8 тиж. на рік, препарати кальцію – постійно в дозі 1500 мг на день.