Результати роботи впроваджено в клінічну практику ВАІТ та ВІТ МКЛ №9 (акт впровадження від 23.10. 2006 р), МКЛ №4 (акт впровадження від 21.12. 2007 р) м. Дніпропетровська, МКЛШНМД ім. проф.О. І. Мещанінова м. Харкова (акт впровадження від 17.01. 2007 р), обласної лікарні м. Кіровограду (акт впровадження від 16.04. 2007 р), КРУ “Клінічна лікарня ім. М.О. Семашка” м. Сімферополя (акт впровадження від 25.06. 2007 р), КУ “Міська клінічна лікарня №1” м. Суми (акт впровадження від 25.12. 2007 р), КЗ МКЛ №2 м. Кривого Рогу (акт впровадження від 28.01. 2008 р). Матеріали наукових досліджень включено до лекційного курсу на кафедрах анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО ДДМА (акт впровадження від 22.03. 2007 р), медицини невідкладних станів та анестезіології ФПО Кримського ДМУ ім.С. І. Георгієвського (акт впровадження від 27.04. 2007 р), швидкої і невідкладної медичної допомоги Харківської МАПО (акт впровадження від 18.01. 2007 р), ортопедії і травматології з курсами анестезіології та інтенсивної терапії, урології, отоларингології, невідкладних станів, офтальмології медичного інституту при Сумському ДУ (акт впровадження від 25.12. 2007 р).
Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою, в якій автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літературних джерел стосовно предмету дослідження. Ідея використання нейропротекторної терапії у хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу належить здобувачу і науковому керівнику д. мед. н., професору О.М. Клигуненко. У клінічному та інструментальному обстеженнях хворих автор брав безпосередню участь. Лікування хворих здійснювалось спільно із співробітниками ВІТ МКЛ №9 м. Дніпропетровська. Самостійно відпрацьовані програми ІТ з використанням актовегіну, реамберину або їх поєднанням у 100 хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу. Лабораторні показники визначалися на базі лабораторії ВІТ МКЛ №9 м. Дніпропетровська (лікар-лаборант Е. І. Таджиєва) і лабораторії КЗ “ОДЦ” м. Дніпропетровська (зав. лабораторією – Т.Ю. Білозерова). Вивчення показників обміну О2, мозкового метаболізму, центральної гемодинаміки та когнітивних функцій проведено автором самостійно. Аналіз результатів дослідження когнітивних функцій проводився у лабораторії психофізіологічних методів дослідження ДДМА (зав. лабораторією – Г.С. Канюка). Здобувачем особисто написано текст дисертації, виконано обробку отриманих результатів та їх аналіз. Разом з науковим керівником сформульовані висновки, розроблені практичні рекомендації. У спільно надрукованих роботах здобувачу належить значна частка ідей.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції асоціації анестезіологів України “Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії” (м. Вінниця, 2006 р), Всеросійському з'їзді анестезіологів-реаніматологів “Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации” (Російська Федерація, м. Москва, 2006 р), IV Міжнародному медико-фармацевтичному Конгресі “Ліки та Життя” (м. Київ, 2007 р), симпозіумі (V школа-семінар) “Проблемні питання медицини невідкладних станів” (м. Київ, 2007 р), науково-практичній конференції асоціації анестезіологів України “Проблемні питання анестезіології та інтенсивної терапії на сучасному етапі” (м. Київ, 2007 р), ІІ з’їзді Всеукраїнської Асоціації працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф (м. Київ, 2008 р), V Національному конгресі анестезіологів України (м. Київ, 2008 р), засіданнях Дніпропетровської обласної асоціації анестезіологів (2004,2006 рр).
Апробація дисертації відбулася на фаховому семінарі кафедр анестезіології та інтенсивної терапії та анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Дніпропетровської державної медичної академії (21 квітня 2008 року).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 6 – у фахових виданнях, затверджених ВАК,4 – у збірниках науково-практичних конференцій,1 стаття написана без співавторів.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана у традиційному стилі і складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження,5 розділів власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Матеріал викладено на 144 сторінках друкованого тексту. Роботу ілюстровано 39 таблицями та 43 рисунками, які займають 38 сторінок. Бібліографія включає 297 літературних джерел, з яких 155 робіт кирилицею і 142 роботи з латинською графікою.
Основний зміст роботи
Матеріал та методи дослідження. Згідно з критеріями включення до дослідження відібрано 114 хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу з розладами свідомості до коми або прекоми. З них рандомізовано 100 хворих, які в залежності від варіанту нейропротекторної терапії були розподілені на 4 групи. Хворі 1 групи (n=25) отримували стандартну ІТ КАК: регідратацію, інсулінотерапію, корекцію мікроциркуляції, кислотно-лужного стану та водно-електролітних порушень. У 2 групі хворих (n=25) на тлі вищезазначеної терапії з метою нейропротекції використовували актовегін (800 мг/доб) протягом 5 діб. Хворі 3 групи (n=25) на тлі стандартної ІТ одержували 1,5% розчин реамберину (400 мл/доб) 5 діб. У 4 групі хворих (n=25) нейропротекція поєднувала застосування актовегіну і реамберину у вищезазначених дозах. При надходженні до стаціонару та на етапах дослідження тяжкість КАК оцінювалась за критеріями Американської діабетичної асоціації (АDA, 2002 р); ступінь неврологічного дефіциту – за шкалою ком Глазго-Пітсбург (ШКГП), тяжкість стану – на основі APACHE II.
Фізикальне обстеження, антропометричні вимірювання, визначення частоти пульсу, дихання, температури тіла, артеріального і центрального венозного тиску виконували згідно з правилами пропедевтики внутрішніх захворювань. Оцінку тяжкості стану за шкалою АРАСНЕ II здійснювали на підставі аналізів крові, сечі, загального білка, сечовини, креатиніну, електролітів, які виконували за уніфікованими методиками.
Дослідження церебрального метаболізму проводили за методикою югулярної оксиметрії, глюкозометрії та лактатметрії. Суть її полягає в порівняльному дослідженні вмісту О2, глюкози та лактату, що надходять до головного мозку та відтікають від нього. Оцінку кисневого бюджету проводили в межах концепції – “Глибока картина крові” за допомогою аналізатора газів крові “Bayer Diagnostics” (Німеччина). Концентрацію глюкози у крові, що притікає до головного мозку та відтікає від нього, вимірювали глюкозооксидазним методом на апараті "Ексан-Г" (Литва). Вміст лактату у крові, що притікає та відтікає від головного мозку, досліджували ензиматичним методом за допомогою стандартного набору реактивів фірми “Lachema” (Чехія) на спектрофотометрі PV 1251C (Білорусь). Для верифікації метаболічного ацидозу, до якого належить кетоацидоз, використовували показник аніонної різниці, який розраховували за формулою (П. Марино, 1998):
Аніонна різниця (ммоль/л) = [Na+] - [Cl-] + [HCO3-],
де [Na+] – концентрація іонів натрію в плазмі (ммоль/л);
[Cl-] – концентрація іонів хлоридів в плазмі (ммоль/л);
[HCO3-] – концентрація іонів бікарбонату в плазмі (ммоль/л).
Рівень загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів низької та високої щільності визначали у сироватці крові ферментативним методом за допомогою стандартних наборів реактивів “Lachema” (Чехія). Оцінку центральної гемодинаміки проводили методом інтегральної реографії тіла (реограф “РГ 4-01”) за М. І. Тищенко. Реєстрували: систолічний та діастолічний артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень (ЧСС), ударний об’єм (УО) з подальшим розрахунком серцевого індексу (СІ), ударного індексу (УІ), загального периферичного судинного опору (ЗПСО).
Точки контролю: надходження до ВІТ, 1,2,3 та 5 доби від початку ІТ.
Для вивчення впливу перенесеного КАК на функціональний стан головного мозку, оцінки віддалених результатів лікування та виявлення ймовірної залежності їх від якості ІТ проводили нейропсихологічне дослідження в 3 етапи (при виході з коми, на 5 та на 27–30 доби від початку ІТ). Ментальний статус оцінювали за такими когнітивними функціями, як увага, пам’ять, мислення.
Стійкість уваги визначали за “Коректурною пробою” з використанням таблиць В.Я. Анфімова, що дозволяє оцінити обсяг і концентрацію уваги. Таблиці були адаптовані нами для даної категорії хворих: було збільшено розмір шрифту й зменшено кількість літер у рядку з 40 до 30, з наступним введенням поправочного коефіцієнту (1,33) при обчисленні коефіцієнту стійкості уваги (КСУ) для отримання результатів, порівняльних з загальноприйнятими.
Короткострокову та довгострокову пам’ять вивчали за методикою “10 слів” у вигляді тексту з 10 не зв’язаних логічно слів, з попереднім п’ятиразовим їх повторенням протягом короткого часу й відстроченим (через 30 хвилин) шостим повторенням, проведеним без попереднього зачитування, з побудовою “кривої запам’ятовування” для визначення динаміки вербальної пам’яті й стомлюваності.
Образне мислення вивчали за методикою “Виключення понять”, що дозволяє оцінити сформованість понятійної сфери пацієнта, здатність до класифікації й аналізу. Суть методики полягала в наступному: пацієнтам пропонувалися 10 рядів слів. У кожному рядку чотири слова були об’єднані загальним родовим поняттям, п’яте слово до нього не належало. У кожному випадку необхідно було вказати в списку зайве слово, а також назвати родове поняття для чотирьох слів, які залишились. При оцінці результатів ураховувалася кількість правильних відповідей, точність підбору родового поняття для чотирьох слів і підставу для виключення п’ятого слова.
Отримані в процесі дослідження результати були оброблені за допомогою ліцензійної програми “Microsoft Excel 2003” (11.8211,8202 SP3. Номер продукту 74017-640-3377906-57915) у середовищі “Windows XP–2002” з використанням IBM-586-MMX. Оцінка вірогідності проводилася за t-критерієм Ст’юдента.