Результати роботи та їх обговорення. Аналіз вихідного стану хворих виявив, що КАК викликають багаторівневі зміни в життєво важливих системах організму, що призводить до порушення основної функції головного мозку – свідомості. Так, при наявності тяжкого ступеня КАК тяжкість стану хворих за шкалою APACHE II оцінювалася в 22,7 ± 3,4 балів, а зміни у неврологічному стані за ШКГП відповідали 19,5 ± 7,2 балам, що підтверджувало наявність прекоми/коми.
Порушення обміну О2 на етапі надходження із легень характеризувалися зниженням парціального тиску кисню у крові, що притікає до головного мозку (РаО2) на 18,8% (р<0,05) від норми, що свідчило про помірне зниження дифузійних властивостей альвеолярно-капілярної мембрани та обумовлювало зниження насичення гемоглобіну киснем крові, що притікає до головного мозку (SаО2) на 13,8% (р<0,05) від норми. Помірна гіпоксемія незначно (на 4,6% від норми, р<0,05) зменшувала вміст кисню у крові, що притікає до головного мозку (СtaО2). Аналіз гемодинамічної складової газообміну виявив, що УО був нижчим від норми на 34,4% (р<0,05), УІ – на 29,6% (р<0,05). Разом з тим, ЧСС перевищувала норму на 57,9% (р<0,05), а ЗПСО – на 52,03% (р<0,05). Це обумовлювало відносно гіпердинамічний тип гемодинаміки (СІ – 4,1 ± 0,3 л/хв×м2) з вираженою гіпервазотонією, що дозволяло забезпечити DO2 на рівні 671,9 ± 5,9 мл/хв×м2 або на 8,6% (р<0,05) понад норму. Формування компенсаторного механізму у вигляді десатурації артеріальної крові (парціальний тиск кисню у крові, що відтікає від головного мозку (РjО2) становив 43,7% від норми) сприяло збільшенню понад норму VO2 – до 40,1% (р<0,05), коефіцієнта утилізації кисню (КУО2) – до 29,4% (р<0,05). Проте, цього було недостатньо для забезпечення високих метаболічних потреб тканин. Так, аналіз виявив, що рівень глюкози перевищував норму як у крові, що притікає до головного мозку (на 369,7%, р<0,01), так і у крові, що відтікає від нього (на 418,2%, р<0,01). Це свідчило про відсутність надходження основного енергетичного субстрату – глюкози до клітин головного мозку та про наявність енергодефіциту на клітинному рівні, незважаючи на велику кількість енергетичного субстрату (“голод серед достатку”). Енергодефіцит в організмі та в головному мозку, зокрема, підтверджувався збільшенням лактату у крові, що притікає до мозку (на 175% понад норму, р<0,01) та у крові, що відтікає від нього (на 197,8% понад норму, р<0,01). Метаболічні зсуви гіпоксичного характеру призводили до декомпенсованого метаболічного ацидозу. Так, рНа достовірно знижувалася до 7,0, а рНj – до 6,9. Це супроводжувалося достовірним накопиченням недоокислених продуктів обміну: ВЕ у крові, що притікає до головного мозку та відтікає від нього, знижувався відповідно на 1569% (р<0,01) та на 5675% (р<0,01) від норми. Тобто, в умовах КАК на тлі ЦД 1 типу формувалася “гіпоксія без гіпоксемії” що, у першу чергу, негативно впливало на функціональний стан клітин з високим рівнем метаболізму, зокрема, головного мозку та пояснювало клінічні прояви КАК у вигляді порушень свідомості до прекоми/коми. Водночас, це припускало перспективність використання нейрометаболічних препаратів на тлі КАК.
Порівняльний аналіз особливостей змін у кисневому бюджеті, церебральному метаболізмі та механізмах їх забезпечення у хворих з різними варіантами нейропротекторної ІТ виявив наступне.
Швидкість відновлення основної функції головного мозку – свідомості залежала від варіанту нейропротекторної терапії. Так, у групах хворих, що отримували реамберин та сполучення його з актовегіном, на 1 добу лікування оцінка свідомості перевищувала вихідний рівень, відповідно, на 45,1% – 55,03% (р>0,05), рівень стандартної терапії – на 25,7% – 29,7% (р<0,05). У групі хворих, що отримували актовегін, темп відновлення був меншим і складав 42,6% (р>0,05) від вихідного рівня або всього на 14,4% (р>0,05) перевищував рівень стандартної терапії. Це свідчило про синергічну дію сполучення актовегіну з реамберином та відповідало поновленню свідомості до сопору. На 2 добу спостереження позитивна динаміка зберігалася. На цьому етапі хворі 4 групи практично відновлювали свідомість до норми, тоді як у хворих інших груп темп відновлення свідомості був меншим. Так, на даному етапі дослідження рівень свідомості у хворих 3 групи відповідав оглушенню або був меншим від норми на 14% (р<0,05), а у хворих 1 та 2 груп знаходився на рівні сопору без вірогідної різниці між групами. На 3 добу спостереження у хворих 4 групи ми відзначали ясну свідомість, тоді як у хворих, що отримували реамберин, рівень свідомості відповідав оглушенню, а у хворих 1 та 2 груп – знаходився на рівні сопору. І тільки на 5 добу лікування ми відзначали повне відновлення свідомості незалежно від варіанту ІТ. Таким чином, відновлення свідомості було прискорено на 8,7± 4,3 годин (р<0,05) у групі з актовегіном, на 10,8 ± 4,6 годин (р<0,05) у групі з реамберином та на 19,2 ± 3,8 годин (р<0,05) у групі хворих, що отримували комбінацію актовегіну і реамберину, проти хворих із стандартною ІТ.
Аналіз надходження О2 із легень виявив, що, незалежно від варіанту ІТ, на 1 добу лікування РО2 у крові, що притікає до головного мозку, був нижчим від норми на 13,7% (р<0,05) та вірогідно не відрізнявся від вихідного рівня, тоді як ступінь десатурації її залежав від варіанту ІТ. Так, у 3 та 4 групах РО2 у крові, що відтікає від головного мозку, був нижчим від норми, відповідно, на 25,1% (р<0,05) та 22,9% (р<0,05) і перевищував рівень 1 групи на 20,6% (р>0,05) та на 24,1% (р<0,05), відповідно. І тільки у хворих 1 групи РjО2 становив 62,2% (р<0,05) від норми, що свідчило про наявність в них найбільших метаболічних зсувів. На 2 добу лікування у перших трьох групах дослідження рівень РаО2 не мав тенденції до зростання відносно попереднього етапу спостереження і тільки у хворих 4 групи, які отримували сполучення актовегіну з реамберином, виникала тенденція до нормалізації показника, оскільки значення його до 11,5% (р<0,05) перевищувало попередні групи. Це було на 7,2% (р<0,05) меншим від норми. Саме у хворих цієї групи ми відзначали нормалізацію показника вже на 3 добу лікування, тоді як у хворих 2 та 3 груп РаО2 не досягав норми, відповідно, на 7,5% (р<0,05) та на 9,3% (р<0,05), вірогідно не відрізняючись між групами, а у хворих, що отримували стандартну терапію, дефіцит РаО2 був найбільшим і становив 14,1% (р<0,05) від норми. Дана тенденція зберігалася і на 5 добу спостереження.
Аналіз РО2 у крові, що відтікає від головного мозку, на 2 добу виявив залежність рівня його від варіанту нейрометаболічної терапії. Так, у хворих 1 і 2 груп значення РjО2 становили, відповідно, 74,4% (р<0,05) та 77,9% (р<0,05) від норми, тоді як у хворих, що отримували реамберин або його сполучення з актовегіном, вони вірогідно не відрізнялися від неї, залишаючись у зоні норми у подальшому. Це дозволяло дійти висновку про нормалізацію дифузійних властивостей альвеоло-капілярної мембрани з 3 доби лікування, що обумовлювало зменшення потреби у десатурації венозної крові. Про стійку тенденцію до нормалізації обміну О2 свідчила динаміка відновлення SО2 у крові, що притікає до головного мозку та відтікає від нього.
Викладене вище підтверджувалося динамікою CtО2 у крові, що притікає до головного мозку, та різницею концентрацій загального кисню в крові, що притікає до головного мозку та відтікає від нього (Ct(a-j) О2). Так, на 1 добу спостереження нами не виявлено вірогідних відмінностей у CtаО2 між групами хворих. Рівень дефіциту останнього коливався від 12,1% у хворих 1 групи до 8,7% – у хворих 3 групи. При загальній тенденції до підвищення CtаО2 у жодній із груп спостереження не досягав референтної норми до 5 доби лікування. Водночас, ми відзначали вірогідні відмінності у рівні вмісту кисню у крові, що відтікає від головного мозку (CtjО2), які були пов’язані з особливостями нейропротекторної терапії. Тільки у хворих 4 групи дефіцит CtjО2 був найменшим вже з 2 доби спостереження. У хворих 1 та 2 груп на 1 добу спостереження Ct(a-j) О2 не відрізнялася вірогідно від вихідної, перевищуючи норму, відповідно, до 29,7% (р<0,05) – 28,9% (р<0,05). І якщо Ct(a-j) О2 у хворих, які отримували актовегін, приходила до норми вже з 3 доби спостереження, то у хворих 1 групи, які отримували стандартну ІТ, значення її перевищувало норму до 13,5% (р<0,05) навіть на 5 добу дослідження. У групі хворих, які отримували реамберин, показник перевищував норму на 14,5% (р<0,05) на 1 добу спостереження, на 36,2% (р<0,05) – на 2 добу, на 28,3% (р<0,05) – на 3 добу, достовірно не відрізняючись від неї з 5 доби. Тільки у 4 групі хворих, які отримували сполучення актовегіну з реамберином, Ct(a-j) О2 вірогідно не відрізнялася від норми вже з 1 доби спостереження, що підтверджувало позитивний синергічний вплив нейрометаболічних препаратів на кисневий бюджет головного мозку.
Аналіз особливостей обміну О2 на етапі його транспортування виявив негативну динаміку в DО2 на 1 добу спостереження у хворих 1 та 2 груп. У хворих, що отримували стандартну ІТ, DО2 зменшувалася на 18,1% (р<0,05) від вихідної, що було на 9,6% (р<0,05) меншим від норми. На інших етапах дослідження DО2 при стандартній ІТ не досягала значень референтної норми до 5 доби лікування. У хворих 2 групи, які отримували актовегін, динаміка змін у DО2 на 1 та 2 доби лікування була аналогічною, тобто рівень DО2 не досягав норми, відповідно, на 13,7% (р<0,05) та 15,4% (р<0,05). Але, починаючи з 3 доби і до кінця спостереження, DО2 вірогідно не відрізнялася від норми. У хворих 3 та 4 груп динаміка змін DО2 мала протилежний характер. Так, у хворих цих груп ми не відзначали зменшення доставки нижче від норми на жодному з етапів дослідження. І якщо приріст DО2 на тлі сполученого використання актовегіну і реамберину перевищував значення його у хворих 3 групи на 1 та 2 доби спостереження, то з 3 доби приріст DО2 був достовірно більшим у хворих, які отримували один реамберин. Це свідчило про незначний вплив актовегіну на DО2, підтверджувало збільшення DО2 на тлі реамберину, ймовірно, за рахунок його гемодинамічних ефектів, та доводило наявність синергічної дії препаратів при їх поєднаному використанні.