*Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц живота, в виде мягкого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, не урчит.
*При бимануальной пальпации в правой боковой области живота пальпируется восходящий, а в левой - нисходящий отрезок ПОК в виде мягкого, безболезненного цилиндра, не урчит.
* Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см.
Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.
Симптомы асцита и метеоризма не определяются.
Селезенка не пальпируется.
Заключение: На момент курации патологических изменений со стороны ЖКТ не выявлено.
Мочевыделительная система Периферические отеки при осмотре не выявлены. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено.
Заключение: со стороны мочевыделительной системы патологии не выявлено.
Предварительный диагноз
На основании жалоб: На выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.
Анамнеза заболевания: Со слов отца заболевание возникло около года назад. Ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру, весной 2008 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено впервые снижение уровня гемоглобина и выставлен диагноз: полидефицитная анемия II ст. впервые выявленная. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказался, лечение получал амбулаторно: гемоферон. Со слов родителей, после курса лечения, общее состояние ребенка улучшилось.
В октябре 2008 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.
15.10.2008 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина 79 г/л, Эр-4,5*10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5*10/9 л, Тр-374*10/9 л. Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ЛОДКБ, куда поступил 20 октября 2008.
Анамнеза жизни: Со слов отца: ребенок от первой беременности, первых родов. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. Успеваемость в школе удовлетворительная. Поведение дома и в коллективе хорошее.
Прививки по возрасту, реакция Манту нормальная (со слов отца, т.к. прививочная карта отсутствует).
ДИЗ отрицает. ОРВИ 1-2 раза в год. Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен
Эпид. анамнеза: В течение последних трех недель контакт с инфекционными больными отрицает.
Справка СЭС: на протяжении последних 3 недель по месту учебы СШ»2 и по месту жительства Рудь С.А., инфекционных заболеваний не зарегистрировано.
Результатов объективного метода исследования: Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов. Кожа бледная. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст.
Можно поставить предварительный диагноз: хроническая полидефицитная анемия II ст.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Анализ крови на RW
3. Общий анализ мочи
4. Анализ крови на сахар
5. Кал на яйца гельминтов
6. Соскоб на энтеробиоз
7.Биохимический анализ крови:
*исследование сывороточного железа
*общей железосвязывающей способности сыворотки крови
*латентная железосвязывающая способности сыворотки крови
* билирубин, АсАт, АлАт,
8.Рентгенография ОГК
9.ЭКГ
10.ФГДС
11.анализ кала на скрытую кровь
12. консультация окулиста
Данные лабораторных и инструментальных исследований
1. Общий анализ крови 24.10.08
| Норма | |||||
| Единицы СИ 15-18 лет | Единицы, подлежащие замене | ||||
| Гемоглобин | ЖМ | 79 | 128-168 | г/л | |
| Эритроциты | МЖ | 4,5 | 4,5-5,34,1-5,1 | 1012/л | |
| Цветовой показатель | 0,5 | 0,8-1 | |||
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | пг | ||||
| Ретикулоциты | 0,86 | 0,8-1 | % | ||
| Тромбоциты | 314 | 180-320 | 109/л | ||
| Лейкоциты | 5,5 | 4,0-9,0 | 109/л | ||
| Миелоциты | % | ||||
| Метамиелоциты | % | ||||
| Палочкоядерные | 2 | 0,5-6 | % | ||
| Сегментоядерные | 64 | 47-72 | % | ||
| Эозинофилы | 2 | 0,5-6 | % | ||
| Базофилы | 0 | 0-1 | % | ||
| Лимфоциты | 27 | 19-37 | % | ||
| Моноциты | 5 | 3-11 | % | ||
| Плазматические клетки | % | ||||
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М Ж | мм/ч | микросфероцитоз | ||
Заключение: анемия II степени гипохромная регенераторная, микросфероцитоз
2. RW от 21.10.08
Отрицательно
3. Общий анализ мочи
Физико-химические свойства
Количество 30 мл**
Цвет светло-желтая
Прозрачность прзрачная
Относительная плотность 1016
Белок нет
Глюкоза нет
Эритроциты нет
Эпителий: плоский 1-2 в поле зр.
Лейкоциты 1-2 в поле зр.
Цилиндры: нет
Слизь нет
Соли _
4. Анализ крови на сахар 21.10.08
4,2 ммоль/л
5. Кал на яйца гельминтов 21.10.08
Отрицательный
6. Соскоб на энтеробиоз21.10.08
Отрицательный
7.Биохимический анализ крови:
*исследование сывороточного железа
2,2 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л)
*общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС)
76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л)
*латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС)
74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л)
*коэффициент насыщения трансферрина(КНТ)
2,9 % (N-25-40%)
Заключение: В биохимическом анализе крови отмечается снижение сывороточного железа 2,2 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) 76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л); повышение латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС) 74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л); снижение коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) 2,9 % (N-25-40%)
8.Рентгенография ОГК:21.10.08
Заключение: очаговые и инфильтративные тени не определяются, рисунок не изменен; корни слегка уплотнены, структурны; синусы свободны. Патологических изменений не выявлено.
9.ЭКГ 23.10.08
Заключение: умеренная синусовая тахикардия УЗИ сердца 23.10.08
Заключение: сердце сформировано правильно, размеры полостей и толщина стенок не увеличены. Морфология и кинетика клапанов не изменены, сократительная функция не нарушена, дефекты перегородок не лоцируются, гемодинамика не нарушена. Органических изменений не выявлено.
10.ФГДС 24.10.08
Заключение: хронический гастродуоденит
11. Анализ кала на скрытую кровь 22.10.08
Отрицательный
12. Консультация окулиста
Заключение: Симптом синих склер
Дневник
22.10.08 11.00
Ps-100 в мин.
АД-90/60
T-36, 6
ЧДД-20 мин.
Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов, сознание ясное, положение активное,самочувствие удовлетворительное.
Жалобы на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; извращение аппетита, отвращение к мясу.
Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-20 в мин. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает.
24.10.08 12.30
Ps-100 в мин.
АД-90/60
T-36, 6
ЧДД-20 мин.
Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического синдрома, сознание ясное, положение активное,самочувствие удовлетворительное.
Жалобы на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; извращение аппетита, отвращение к мясу.
Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-20 в мин. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза.
1. С гемолитической анемией
| железодефицитная анемия | гемолитическая анемия Минковского-Шоффара | данный больной | |
| цвет кожных покровов | бледный | Бледная, с лимонным оттенком | бледный |
| наличие периодически появляющейся желтухи | - | + | - |
| задержка физического развития | только при анемии тяжелой степени тяжести | обычно есть | нет |
| наличие врожденных стигм (башенный череп, широкая переносица, высокое небо и др.) | - | + | - |
| значительное увеличение и уплотнение селезенки | - | + | - |
| увеличение печени | - | + | - |
| периодическое проявления анемии, развивающееся в связи с гемолитическими кризами | - | + | - |
| снижение числа эритроцитов | - | + | - |
| микросфероцитоз | + | + | + |
| нормохромные или слабо гиперхромные эритроциты | - | + | - |
| высокий цветовой показатель | - | + | - |
| снижение минимальной осмотической стойкости эритроцитов при повышении максимальной | - | + | - |
| ретикулоцитоз | + | + | - |
| повышение уровня непрямого билирубина | - | + | - |
2. С гипопластической анемией: