Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной педиатрии
Зав. кафедрой: проф. Безкаравайный Б.А.
Преподаватель: доц. Баутина Т.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ребенка:________________---
Дата рождения(возраст):15 лет 3мес (4.06.1993 г)
Адрес: _________________________
Клинический диагноз:
Основной: Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая
Сопутствующий: хронический гастродуоденит
Куратор студент 5курса 5группы
Михайлева Е. А.
Дата курации с 20.10. по 27.10.08
2008
Паспортные данные
1. ФИО: ____________________
2. Возраст: 15 лет 3мес (4.06.1993 г)
3. Место жительства: _______________________
4. Дата поступления 20.10.2008 время 10.40
Жалобы на момент курации и поступления
На выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно.
Извращение аппетита, отвращение к мясу
Anamnesis morbi
Со слов отца заболевание возникло около года назад. Ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру, весной 2008 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено впервые снижение уровня гемоглобина, и выставлен диагноз: полидефицитная анемия II ст. впервые выявленная. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказался, лечение получал амбулаторно: гемоферон. Со слов родителей, после курса лечения, общее состояние ребенка улучшилось.
В октябре 2008 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.
15.10.2008 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина 79 г/л, Эр-4,5*10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5*10/9 л, Тр-374*10/9 л. Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ЛОДКБ, куда поступил 20 октября 2008.
Эпидемиологический анамнез
В течение последних трех недель контакт с инфекционными больными отрицает.
Справка СЭС: на протяжении последних 3 недель по месту учебы СШ»2 и по месту жительства Рудь С.А., инфекционных заболеваний не зарегистрировано.
Anamnesis vitae
Со слов отца: ребенок от первой беременности, первых родов. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. Успеваемость в школе удовлетворительная. Поведение дома и в коллективе хорошее.
Прививки по возрасту, реакция Манту нормальная (со слов отца, т.к. прививочная карта отсутствует).
ДИЗ отрицает. ОРВИ 1-2 раза в год. Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
Жилищно-бытовые условия
Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в частном доме, имеет свою комнату.
Семейный анамнез
Мать: _____________________
Отец: _____________________
Туберкулез, сифилис, алкоголизм, аллергические заболевания по линии отца и матери отрицает (со слов отца). Ребенок в семье один.
Status praesens objectivus
Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов, сознание ясное, положение активное,поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Телосложение пропорциональное.
Нервная система. Настроение ровное. Сон не нарушен. Ребенок доступен к контакту. Выражение лица приветливое. Глазные щели, зрачки симметричны. Косоглазие, нистагм, менингиальные симптомы отсутствует.
Кожа бледная, высыпаний, расчесов, шелушений нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. На верхней трети левого плеча заживший рубец после вакцинации вакциной БЦЖ. Участки пигментации отсутствуют. Симптом «щипка», «жгута» и молоточковый отрицательный.
Дермографизм белый не разлитой, время появления - сразу, исчезает через -10 сек. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен. Уплотнения, отеки отсутствуют.
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус мышц при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаковый.
Костно-суставная система: При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, окружность головы 57 см. симметричная. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены. Рахитические четки, нити жемчуга, искривлений позвоночника и конечностей не выявлено.
Форма суставов овальная, без изменений, кожа над суставами бледная, при пальпации безболезненные, без флюктуации. Движения при активных и пассивных движениях в полном объеме.
Лимфатическая система: при осмотре видимого увеличения не выявлено, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.
Антропометрия и индексы:
Вес: 56кг
Рост: 160см
Окр. Головы: 57 см
Окр. Груди: 80см на вдохе:82см на выдохе: 78см
Индекс Эрисмана = окр. Груди-1/2 роста
ИЭ= 80-80=0 ( N=+2 до -3)
Индекс Эрисмана соответствует возрасту.
Исследование органов кровообращения
В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено.
Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения.
Границы относительной сердечной тупости:
| правая | правый край грудины |
| верхняя | третье межреберье |
| левая | V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии |
Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой.
Частота сердечных сокращений 100 в минуту.
Артериальное давление
| Систолическое | Диастолическое | |
| Справа | 90 мм рт.ст. | 60 мм рт.ст. |
| Слева | 90 мм рт.ст. | 60 мм рт.ст. |
Заключение: отмечается умеренная тахикардия, ослабление I тона и систолический шум над верхушкой, АД 90/60 мм рт ст.
Исследование органов дыхания
Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Цианоз носогубного треугольника, параорбикулярный цианоз. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.
Топографическая перкуссия легких:
| Топограф. линия | Нижний край легких | |
| Слева | Справа | |
| l. medioclavicularis | VI ребро | |
| l.axilaris media | IХ ребро | VШ ребро |
| l. scapularis | X ребро | IX ребро |
| l. paravertebralis | На уровне остистого отростка VII грудного позвонка | |
Подвижность нижних краев – 2 см.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
Заключение: патологические изменения не выявлены.
Исследование органов пищеварения
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.
Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцы и грыжевые выпячивания не выявлены. Венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не выявлено.
Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Пупочное кольцо диаметром до 0,5 см.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При глубокой методической топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
* Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, подвижного цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, не урчит.
* Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.