Больная ______________., 79 лет, поступила в больницу: 14.01.08г, 0705
Жалобы больной на момент поступления: На интенсивные схваткообразные боли ноющего, режущего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки; повышение температуры до 37,70С; Отрыжку горечью, изжогу.
Головную боль, преимущественно локализующуюся в затылочной области; слабость.
Anamnesismorbi: больна с 2001 года, когда впервые появился приступ схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки. Боли начались ночью, развивались постепенно, достигли максимума через 2–3 часа, сопровождались субфебрильной температурой (37,30С), купировались к утру после применения спазмолитиков (Но-шпы) и обезболивающих средств (баралгина). Обратилась в поликлинику где было произведено УЗИ, по результатом которого обнаружен конкременты в желчном пузыре, размером 0,5-0,6 см. Приступы имели место в среднем 1–2 раза в пол года, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жаренного, острого). Между приступами больная чувствовала себя хорошо. За последние 3 месяца приступы участились, присоеденилась отрыжка горечью, изжога, за медицинской помощью не обращалась, во время приступов самостоятельно принимала но-шпу, баралгин.
Настоящее ухудшение с 13.01.08 с 18 часов вечера, когда после погрешности в диете появились интенсивные постоянные схваткообразные боли ноющего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, не купирующиеся спазмолитиками, через 2 часа отметила повышение температуры до 37,70С; была вызвана бригада скорой помощи и больная госпитализирована в 1 гор. Больницу, в 1 хирургическое отделение, с диагнозом ЖКБ, острый холицестит, для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении.
Statuslocalis: Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании.На коже передней брюшной стенке послеоперационные рубцы после видеолапароскопической холецистэктомии. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.Перкуссия живота: определяется тимпанит различной степени выраженности.Пальпация живота: а) поверхностная: живот мягкий, незначительно болезнен в правом подреберье, грыжевых выпячиваний не обнаруживается, диастаз прямых мышц отсутствует;
б) глубокая скользящая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliаceaesinistra – цилиндрической формы, диаметром около 3-х см, плотно-эластичная с гладкой поверхностью; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе наружной и средней трети l. umbilicoilioceaedextra в форме цилиндра диаметром 4 см, гладкая, эластичная, безболезненная; восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка пальпируются в форме гладкого плотного тяжа; остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Аускультация живота: выслушиваются перистальтические шумы. Шум плеска в желудке отсутствует.
Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 12х7х6,5(см).
Пальпация печени: край печени ровный мягкий округлый, не выступает из-под нижнего края реберной дуги, пальпация безболезненна.
Желчный пузырь область желчного пузыря умеренно безболезненна. Симптомы Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Захарьина отрицательные.
Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, отсутствуют инфильтраты, опухолевидные образования. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные.
Селезёнка не пальпируется.
флегмонозный калькулезный холецистит
Послеоперационное течение заболевания: заживление раны удовлетворительное, швы сняты 18.01.08г.без осложнений.
Анализы при выписке:
1. Развёрнутый анализ крови от 21.01.08
Гемоглобин 134 г/л
Эритроциты 4,0x10¹²/л
Гематокрит: 0,42
СОЭ: 9 мм/ч
Лейкоциты 4,7х10 /л
Сахар крови 4,5 ммоль/л
2. Биохимический анализ крови от 21.01.08
Билирубин общий: 16 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л), прямой: 3 мкмоль/л, не прямой: 13 мкмоль/л
Белок: 80,9 г/л
Глюкоза: 5,6 мм/л
α- амилаза: 6,4
Анализ мочи от 21.01.08
| Показатели | Данные |
| Количество | 70 мл |
| Цвет | Жёлтый |
| Относительная плотность | 1007 |
| Реакция | Кислая |
| Глюкоза | отр |
| Белок | отр |
| Эпителий: | |
| - Плоский | 2-5 в поле зрения |
| Лейкоциты | - |
| Эритроциты: | - |
| Слизь | - |
Рекомендации: соблюдение диеты,адекватная физическая нагрузка. Диспансерное наблюдение у хирурга в течении двух лет.
Дневники
| 18.01.08 | Жалоб на момент осмотра нет. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушеноОбъективно: Состояние больной удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Пульс 78 в минуту, правильного ритма. АД – 135/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.Получает ампициллин 1,0 х 4 раза в день |
| 21.01.08 | Жалоб на момент осмотра нет. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушеноОбъективно: Состояние больной удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Пульс 75 в минуту, правильного ритма. АД – 135/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.Сняты швы. Больная готовиться к выписки на 22.01.08г. |
| 22.01.08 | Жалоб на момент осмотра нет. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушеноОбъективно: Состояние больной удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Пульс 80 в минуту, правильного ритма. АД – 135/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Выписана из стационара. |
Прогноз
Своевременное плановое хирургическое лечение хронического калькулёзного холецистита приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок, придерживаться диеты: стол №5.
Литература
1. Хирургические болезни (под реакцией М.И.Кузина). – М.: Медицина, 1995.
2. Хирургические болезни, Савельев В.С. Геотармед,Москва 2005г
3. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. – М.: Медицина, 1983.
4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. – М.: Гэотар, 1999.
5. Учебно-методическое пособие, Лубянский В.Г. Барнаул, 2005г