Министерство Здравоохранения РФ
Санкт-Петербургский Государственный
Медицинский университет им. Акад. И. П. Павлова.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой проф. А. В. Смирнов.
История болезни
2007/2008 год.
Официальные данные
Больной Н., 35 лет (1972 года рождения); поступил 18 марта 2008 года; в плановом порядке.
Основные жалобы на момент поступления
На эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики; изменения цвета, количества мочи, отеки, боли в поясничной области, ночное мочеиспускание не отмечал.
Основные жалобы на момент осмотра
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
До 1996 года изменений в анализах мочи, жалоб со стороны МВС не отмечал. Со слов пациента, в 1996 году, после ДТП, дважды эпизод макрогематурии без болей в поясничной области, регрессирующие самостоятельно, в связи с чем обследовался стационарно по месту жительства, диагностирован ушиб обеих почек (объем исследование не помнит). В последующем эпизоды макрогематурии не рецидивировали.
До марта 2008 года чувствовал себя хорошо, жалоб со стороны МВС, в том числе изменения цвета мочи, болей в пояснице не отмечал, у нефролога не наблюдался.
Второго марта 2008 года отметил подъём температуры до 38 градусов с ознобом и малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты. Лечился самостоятельно (НПВС, Арбидол), состояние улучшилось на 3-4 сутки, нормализация температуры тела, регресс кашля. Девятого марта отметил появление болей в поясничной области, ноющего характера, изменения цвета мочи не отмечал, в связи с чем обратился в п-ку по месту жительства к урологу. Выполнено: УЗИ почек – почки обычных размеров и положения, ЧЛК не расширен, данных за конкременты не получено; б/х крови: креатинин – 0.12 ммоль/л, мочевина 9.2 ммоль/л; общ. ан. мочи: белок – 2.7 г/л, эритроциты – 15 – 20 в п/зр., гиал. цилиндры – 1 – 3 в п/зр., лейкоциты – 1 – 2 в п/зр. Также было обращено внимания на подъем цифр АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики. С учетом изменений в анализах мочи, признаков артериальной гипертензии для дальнейшего уточнения диагноза больной был направлен на госпитализацию в нефрологическое отделение.
Anamnesis vitae
Родился в 1972 году в Башкирии, последние 8 месяцев проживает в Санкт - Петербурге. Условия жизни в детстве расценивает как удовлетворительные. Рос и развивался соответственно возрасту. Незаконченное высшее образование; начало трудовой деятельности с 25 лет. Работает строителем. Военную службу не проходил.
Эпиданамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, малярию и другие инфекционные заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Гемотрансфузий не было. Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи. За последние 6 месяцев: за пределы Ленинградской области не выезжал. Взятие крови на анализ в поликлинике по м/ж 03.08. Осмотр уролога: 03.08.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на продукты питания: отрицает. На лекарственные препараты: отрицает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте ОРВИ, ангина. Взрослого возраста: 1985 году аппендэктомия. В 1996 году – ЧМТ, ушиб обеих почек вследствие ДТП.
Опрос о родственниках: Мать – ГБ, ИБС. Отец – умер от ОНМК.
Хронические интоксикации: курит на протяжении 15 лет, по ½ пачки в день. Злоупотребление алкоголем: нет. Профессиональные вредности – отрицает.
Социально - бытовой анамнез: живет в отдельной квартире. Условия проживания хорошие. Живет с семьей. Питание регулярное.
Опрос по системам и органам
1. Центральная нервная система: Общая работоспособность не изменена. Сон 8 часов в сутки. Головных болей не отмечает. Галлюцинации отрицает. Зрение и слух не снижены.
2. Сердечно-сосудистая система: Болевое ощущение в левой половине грудной клетке, прекардиальной области отрицает. Эпизодов подъема АД до 150/100 мм рт.ст. без четкой субъективной симптоматики. Одышки – не отмечает. Отёков нет.
3. Система органов дыхания: Боли в грудной клетке при дыхании отсутствуют. Одышки – не отмечает. Приступы удушья – отрицает. Кашля и мокроты нет. Кровохарканье – отрицает.
4. Система органов пищеварения: Состояние аппетита – хорошее, без особенностей. Дисфагические явления отсутствуют. Боли в животе – отрицает. Диспептические явления - отсутствуют. Стул регулярный, обычный.
5. Мочевыделительная система: Мочеиспускания без особенностей, безболезненное, моча с/желтого цвета. Боли в пояснице – отсутствуют. Отёков лица нет.
Объективное обследование
Общий осмотр: состояние удовлетворительное; положение в постели активное. Сознание ясное; в контакт, вступает легко. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному. Кожные покровы обычной окраски. Эластичность и влажность кожи нормальная. Волосяные покровы развиты по мужскому типу. Шелушения кожи нет. Рубец после апендэктомии по Дьяконову - Волковичу, линейный, 4 см, сыпи и расчесов нет. Телосложение правильное. Рост 175 см, масса тела 85 кг. ИМТ – 27,75 кг/м2. Подкожно – жировая клетчатка развита удовлетворительно; распределена с преобладанием на передней брюшной стенке. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Трофических изменений кожи стоп, язвы – нет. Отеков нет. Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Локальных атрофий и болезненности мышц нет. Мышечный тонус удовлетворительный. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции. Суставы не деформированы, гиперемии и болезненности нет. При осмотре ротовой полости зубы санированы, язык влажный, небные миндалины не увеличены. Пальпация почек безболезненна. Дермографизм: розовый, стойкий.
Сердечно – сосудистая система: Пульс 72 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, средней величины, неизменной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Патологических периферических пульсаций нет. При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, эпигастральная и ретростернальная пульсация не пальпируются.
Границы относительной сердечной тупости
Правая:
1 м. р. – l. sternalis dex.
2 м. р. – 0,5. sternalis dex.
3 м. р. – 0, 5 см. кнаружи от l. sternalis dex.
4 м. р. – 1, 0 см. кнаружи от l. sternalis dex.
5 м. р. – относительная печеночная тупость.
Левая:
1 м. р. – l. sternalis sin.
2 м. р. – 0, 5 см. кнаружи от l. sternalis
3 м. р. – l. parasternalis sin.
4 м. р. –0, 5 кнаружи от l. parasternalis sin.
5 м. р. –1, 5 см. кнутри от l.medioclavicularis sin.
Вывод: границы ОСТ в пределах варианта нормы.
Границы абсолютной сердечной тупости
Верхняя: нижний край 4 ребра.
Правая: l.sternalis sin.
Левая: l. parasternalis sin.
Вывод: границы АСТ в пределах варианта нормы.
Аускультация сердца: Тоны сердца громкие. 1 тон не изменен. 2 тон не изменен. Шумов нет. АД 150/90 мм рт.ст.
Дыхательная система: частота дыхательных движений 16 в 1 мин, дыхание ритмичное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание не изменено. Симптом Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон. При перкуссии лёгких определяется ясный легочный перкуторный звук, локальных изменений не выявлено.
Данные топографической перкуссии
| Справа | Слева | |
| Высота стояния спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| Высота стояния сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| Ширина поля Кренига | 6 см | 6 см |
Вывод: границы верхушек лёгких на нормальном уровне.
Нижние границы лёгких
| Справа | Слева | |
| l.parasternalis | Верхний край VI ребра | Нижний край IV ребра |
| l.medioclavicularis | Нижний край VI ребра | Нижний край VI ребра |
| l.axillaris anterior | VII Ребро | VII Ребро |
| l.axillaris media | VIII Ребро | VIII Ребро |
| l.axillaris posterior | IX Ребро | IX Ребро |
| l.scapularis | X Ребро | X Ребро |
| Подвижность нижнего лёгочного края по l.axillaris posterior | 5 см | 5 см |
Вывод: нижние границы лёгких на нормальном уровне.
Аускультативно дыхание: жёсткое, без локальных изменений. Хрипов, шума трения плевры, крепитации не выявлено.
4. Мочевыделительная система: почки не пальпируются. Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, мочеточниковые, реберно – поясничные, реберно – позвоночные – безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно.
Лабораторные и инструментальные данные
Клинический анализ крови
| Дата | Эр | Hb | Цв.п | Ретик | Тромб | Лейк | П | С | Э | Б | Л | М | СОЭ |
| 20.03.08 | 5.6 | 163 | 0.87 | - | 211 | 8.6 | - | 59 | 5 | - | 30 | 6 | 6 |
Биохимические показатели
| 28.03.08 | 28.03.08. | ||
| Калий | 4.8 | СРБ (N-0.00-7.50) | 3.5 |
| Натрий | 140.8 | Общий белок крови | 68 |
| Креатинин | 0.123 | Альбумины, г/л | 38 |
| Мочевина | 7.7 | АПТВ | - |
| Антистрептолизин «О» (N<200.0) | - | Протромбиновое(тромбопластин.)время | 10.200 |
| Холестерин общий | - | Протромбиновое время донора | - |
| Триглицериды | - | Антитромбин III | - |
| Щел. фосфатаза | 90.0 | Тромбиновое время | - |
| Билирубин общий | - | Этаноловый тест | - |
| АЛТ | 41 | Бета-нафтоловый тест | - |
| Hbs-Ag | отр. | Протромбиновый индекс | 102.94 |
| HCV-Ab | пол. «+» | МНО | 0.97 |
| Глюкоза | 5.2 | Фибриноген | 3.57 |
КФО