10. Кардиогенный шок
Состояния, сопровождающиеся снижением ударного объема, обусловливают появление клинических признаков недостаточного кровоснабжения кожи, ЦНС и почек. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются тахикардия и ослабление периферического пульса. Артериальное давление при кардиогенном шоке у детей может долго оставаться в пределах нормы благодаря исправно работающим компенсаторным механизмам (тахикардия и повышение системного сосудистого сопротивления). Возникновение гипотензии является зловещим предсмертным признаком.
Причиной шока в педиатрической практике чаще всего являются гиповолемия и сепсис. Наиболее важной частью терапии в том и другом случае является интенсивное восполнение объема циркулирующей крови (начиная с 20 мл/кг физиологического раствора). Кардиогенный шок наблюдается относительно редко и имеет различные причинные факторы, включая гипоплазию левого желудочка, коарктацию аорты, пароксизмальную предсердную тахикардию и миокардит. Обнаружение кардиомегалии при рентгенографии грудной клетки говорит в пользу кардиогенной природы шока. В подобной ситуации следует избегать перегрузки объемом, которая может усугубить отек легких. Начальная терапия направлена на повышение сократимости сердца путем коррекции, например патогенетического фактора шока (например, ацидоза) и с помощью длительной инфузии инотропных препаратов (таких как допамин, эпинефрин или добутамин). Выбор окончательного метода лечения зависит от этиологии кардиогенного шока (кардиоверсия при предсердной пароксизмальной тахикардии, хирургическая коррекция коарктации аорты и др.).
11. Тахикардии
Синусовая тахикардия
Частота сердечных сокращений у новорожденного в норме составляет от 120 до 160 уд/мин. У детей до 5 лет частота в 180— 210 уд/мин в различных стрессовых ситуациях не является редкостью. С самого начала следует исключить такие серьезные причины синусовой тахикардии, как гиповолемический шок, ацидоз, гипоксия и гиперкапния; только после этого тахикардия может быть связана с более доброкачественными причинными факторами, например с лихорадкой, страхом или возбуждением.
Пароксизмальная предсердная тахикардия
За исключением пароксизмальной предсердной тахикардии (ППТ), первичные аритмии довольно редко встречаются в педиатрической практике. У младенцев ППТ может проявляться отказом от кормления в течение 4—24 часов, учащением дыхания, бледностью и летаргическим состоянием. У детей постарше четко выраженными симптомами могут быть пальпитация и загрудинная боль. При начальном обследовании определяются нитевидный пульс и тахикардия; при этом число сердечных сокращений бывает столь высоким, что не поддается точной оценке. В зависимости от продолжительности периода, прошедшего после возникновения ППТ другие симптомы могут варьировать от признаков ЗСН до кардиогенного шока с угрозой остановки сердца. Низкий сердечный выброс обусловлен неадекватным временем наполнения желудочков в диастолу.
На ЭКГ определяется частота сокращения желудочков в 220—360 уд/мин (сравните: у взрослых при ППТ она составляет 150—200 уд/мин). Комплексы QRS узкие и регулярные. Зубцы Р отсутствуют или аномальны.
В большинстве специализированных центров применение дигоксина остается стандартным методом лечения ППТ у младенцев. Главным недостатком этого метода является то, что до восстановления нормального синусового ритма обычно проходит около 4—6 часов. У пациентов, ранее не получавших дигиталис, начальная внутривенная доза препарата составляет 0,02 мг/кг. Расчет соответствующей дозировки и введение препарата требуют особого внимания, так как ошибка может быть фатальной. Другие методы лечения включают применение верапамила, тензилона (хлорид эдрофониума) и неосинефрина (фенилефрин). Использование верапамила уже привело к смерти многих младенцев, так что этот препарат противопоказан детям до 2-летнего возраста.
Для купирования ППТ могут использоваться приемы с раздражением вагуса, однако это редко приводит к успеху до введения первой дозы дигоксина. Наибольшая стимуляция вагуса достигается с помощью рефлекса ныряльщика, который вызывается путем погружения лица ребенка в ледяную воду. Альтернативой этому является наполнение пластикового мешочка ледяной водой и его кратковременное приложение к лицу младенца.
Младенцам и детям, находящимся в глубоком кардиогенном шоке с угрозой остановки сердца, показана кардиоверсия (0,25—1 Вт/с на 1 кг массы тела).
Литература
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Клиническая диагностика заболеваний сердца – Кардиолог у постели больного – Констант, 2004
3. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год