| Типы нарушений опорожнения | Вид нарушения координации |
| Замедленное опорожнение:поперечник желчного пузыря сокращается меньше, чем наполовину | 1. Спазм сфинктеров желчевыводящих путей, ПДФ > 0,752. Слабое сокращение мышечного слоя желчного пузыря, ПДФ < 0,75 |
| Ускоренное опорожнение:поперечник желчного пузыря сокращается больше, чем наполовину | 1. Недостаточность тонуса сфинктеров желчевыводящих путей, ПДФ < 0,592. Сильное сокращение мышечного слоя желчного пузыря, ПДФ > 0,59 |
| Своевременное опорожне-ние: поперечник желчного пузыря сокращается наполовину | 1. Слабое сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров желчевыводя-щих путей, ПДФ <0,592. Сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров, ПДФ > 0,75 |
Результаты ультразвукового исследования подтверждают наличие функциональных изменений в желчевыводящей системе, исключая при этом аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей, желчнокаменную болезнь и воспалительный процесс в желчевыводящей системе.
Высокоинформативными методами являются также рентгенологическое и сцинтиграфическое исследования. Однако с учетом лучевой нагрузки на детский организм эти методы диагностики функциональных заболеваний билиарной системы используются крайне редко.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика различных форм дискинезии желчевыводящий путей между собой и с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей представлена в табл. 2.
Таблица 2. Дифференциально-диагностические критерии заболеваний печени и желчевыводящих путей
| Критерий | Форма дискинезии | Хронический холецистохолангит | ||
| гипотоническая | гипертоническая | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| АнамнезСемейная предрасположенностьСезонностьобостренияДлительность заболеванияХарактер болиСвязь с погрешностями в питанииИррадиацияболейРвотаТошнотаЗапорыОтрыжкаМышечноенапряжение | Невротические реакции, эмоциональные нагрузки, лабильность вегетативной нервной системыХарактернаОсенне-весенний периодДо 1 годаПриступообразные,непостоянныеЧерез 30–40 минутпосле приема холодной пищиНехарактернаХарактернаХарактернаНехарактерныНехарактернаОтсутствует | Отрицательныеэмоции, физические нагрузкиХарактернаНехарактерна1 – 1,5 годаНоющие, тупые,постоянныеЧерез 1–1,5 часа после приема пищи, особенно жирнойНехарактернаРедкоХарактернаХарактерныХарактернаОтсутствует | Слабость, вялость,признаки интоксиации, полигиповитаминозХарактернаОсенне-весенний период1 – 1,5 годаПриступообразные,тупые, постоянныеЧерез 1,5- 2 часа после приема пищи, особенно жирной и жаренойВ правое плечо илопаткуХарактернаХарактернаХарактерныХарактернаХарактерно | |
| ПузырныесимптомыУвеличениепечениИнтоксикацияИзменения биохимических показателей кровиИзменения в общем анализе крови | Выражены нерезкоНехарактерноОтсутствуютОтсутствуютОтсутствуют | Выражены нерезкоИногдаОтсутствуютНебольшое увеличение активности щелочной фосфатазыОтсутствуют | ПоложительныеХарактерноВыраженаПовышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубинаЛейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, анемия | |
Лечение
Лечение дискинезии желчевыводящих путей должно быть комплексным, с учетом всех заболеваний и функциональных нарушений органов пищеварительной системы. Лечебная тактика определяется характером дискинетических расстройств и выраженностью вегетативных реакций.
Всем больным независимо от формы дискинезии рекомендуется лечебное питание (диета №5) с исключением острых, соленых, копченых и жареных блюд, экстрактивных веществ, тугоплавких жиров. Необходимо обеспечить оптимальную возрастную потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах. Белки животного происхождения должны составлять не менее 60% от общего количества белка. Пища должна готовиться на пару. Принимать пищу рекомендуется не менее 5 раз в сутки.
При гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей показаны пищевые продукты, обладающие желчегонным действием. Рекомендуются сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца. Показано употребление значительного количества фруктов, овощей, черного хлеба, что рефлекторно стимулирует эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузыря.
Одно из ведущих мест в комплексной терапии больных с билиарной патологией занимает назначение желчегонных средств, которые могут быть разделены на 2 группы:
I. Усиливающие образование желчи клетками печеночной паренхимы (холеретики).
II. Способствующие продвижению желчи по желчевыделительным путям и выделению ее в кишечник (холекинетики).
К холеретикам относят:
1. Препараты, усиливающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики):
а) препараты, содержащие желчные кислоты, – аллохол, холензим, кислота дегидрохолевая, хологон;
б) препараты химического синтеза – никодин, оксафенамид, циквалон и др.;
в) препараты растительного происхождения (холосас, фламин, холагол, холафлукс, холагогум) и отвары лекарственных трав (бессмертник, кукурузные рыльца, мята, пижма, плоды шиповника, куркума и др.).
2. Препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента, – салицилат натрия, минеральные воды, экстракт кукурузных рылец, экстракт валерианы и др.
В группу холекинетиков входят:
1. Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей, – сульфат магния, ксилит, холецистокинин, растительные препараты из барбариса, куркумы, в том числе холагогум.
2. Препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей – атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, эуфиллин, метацин, экстракт белладонны.
Желчегонную терапию необходимо проводить длительно, прерывистыми курсами, систематически чередуя желчегонные средства, что предотвращает дистрофию гепатоцитов и привыкание организма к лекарственным средствам.
При выборе препарата в первую очередь необходимо учитывать форму дискинезии желчевыводящих путей, исходный тонус желчного пузыря и сфинктерного аппарата. У детей наилучшими желчегонными средствами являются препараты растительного происхождения, обладающие щадящим физиологическим действием и редко вызывающие побочный эффект.
Тактика лечения детей с гипертонической формой дискинезии желчевыводящих путей. В лечении больных широко используют холеретики, постепенно переходя на желчегонные травы. С учетом частых нарушений функции вегетативной нервной системы назначают препараты брома, рудотель, триоксазин, седативную микстуру. Целесообразно включение фенобарбитала, который стимулирует секрецию желчи, обмен билирубина, экскрецию желчью экзогенных веществ, оказывает седативное действие. Всем больным необходимо назначение спазмолитиков. Из физиотерапевтических процедур рекомендуются аппликации озокерита, электрофорез папаверина на область правого подреберья. При проведении лечебной физкультуры исключают большие нагрузки на мышцы брюшного пресса. Хороший эффект наблюдается при применении минеральных вод низкой минерализации, без содержания газов, в подогретом виде 4–5 раз в день малыми порциями (по 40–50 мл).
Тактика лечения детей с гипотонической формой дискинезии желчевыводящих путей. При данной форме дискинезии необходимо правильно подбирать желчегонные средства. Наиболее эффективно сочетание истинных холеретиков и холекинетиков или сульфата магния в виде тюбажа по Демьянову. После 2 курсов лечения желчегонными препаратами переходят на желчегонные травы. Из физиотерапевтических процедур в остром периоде применяют аппликации озокерита, электрофорез сульфата магния, синусоидальные модулированные токи (СМТ) на область правого подреберья. Минеральные воды высокой минерализации комнатной температуры назначают из расчета 3–4 мл/кг массы тела в 2–3 приема.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение осуществляется участковым педиатром в поликлинике в течение 1 года. После выписки из стационара профилактическое лечение проводится в течение 2 месяцев. В комплекс мероприятий при диспансерном наблюдении включаются: контроль и рекомендации врача по диетотерапии, периодическое назначение желчегонных средств в течение 2 недель и физиотерапевтических процедур (не менее 2 раз в год), регулярная санация очагов хронической инфекции. В период стойкой ремиссии (при отсутствии обострений заболевания более 1 года) противорецидивное лечение не проводится.
Острый холецистохолангит
Изолированное поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей диагностируется крайне редко, так как клиническая картина холециститов и холангитов однотипна и топическая диагностика их затруднительна. Поэтому наиболее целесообразно и правильно использовать термин «холецистохолангит».
Холецистохолангит – это одновременное воспаление желчного пузыря и желчных путей.
Этиопатогенез
В большинстве случаев причиной заболевания является кишечная палочка, кокковая флора (стафилококк, стрептококк), реже – условно-патогенная грамотрицательная флора (протей, клебсиелла, синегнойная палочка). В отдельных случаях имеет значение инвазия гельминтами (аскаридами, описторхисами и др.). Развитию заболевания могут способствовать вирусные гастроэнтериты, острые респираторные вирусные инфекции. Проникновение инфекции в желчный пузырь происходит преимущественно гематогенным путем.
Паразитирование лямблий в тонкой кишке также может способствовать развитию острого холецистохолангита. Лямблии, поражая кишечник, особенно двенадцатиперстную кишку, вызывают различные формы дискинезий желчевыводящих путей, вследствие чего происходит изменение координированной работы сфинктерного аппарата двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. В результате этого возможно вторичное инфицирование билиарной системы.