Пищевод Берретга
Пищеводом Берретта называют циркулярное замещение многослойного плоского эпителия дистальной части пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудочного или/и кишечного типа. Частота аденокарцином при наличии пищевода Берретга в 30 раз (по некоторым данным, в 125 раз) выше, чем в общей популяции. Вследствие этого пищевод Берретта считают предраковым состоянием.
Этиология.
Причиной возникновения пищевода Берретта служит рефлюкс желудочного содержимого. Длина пищевода Берретта должна составлять не менее 3 см (1% взрослой популяции). Однако он чаще наблюдается в более коротком сегменте пищевода (от 8 до 20% взрослых).
Морфология.
При гистологическом исследовании биопсийного материала на месте многослойного плоского эпителия находят элементы трех видов желёз: одни сходны с фундальными, другие с кардиальными, третьи с кишечными. Эти железы расположены мозаично, и преобладание того или иного вида связывают с химическим составом рефлюксата. В последние годы кишечный эпителий в пищеводе Берретта получил название "специализированного призматического эпителия", и именно его связывают с возможностью злокачественной трансформации и относят к предраковым изменениям. Наличие бокаловидных клеток является несомненным признаком кишечной метаплазии. Но при дифференциально-диагностическом анализе следует обращать внимание преимущественно на "небокаловидные" клетки, наличие которых свидетельствует о неполной (толстокишечной) метаплазии. Такая метаплазия относится к предраковым изменениям.
4. Опухоли пищевода
Опухоли пищевода подразделяют на:
· доброкачественные
· злокачественные;
- эпителиальные
- мезенхимальные.
Доброкачественные опухоли
Доброкачественные опухоли пищевода представлены, как правило, мезенхимальными опухолями; эпителиальные встречаются реже.
Лейомиома пищевода — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль пищевода. Лейомиомы составляют 2/3 доброкачественных опухолей пищевода. Они развиваются в мышечной оболочке пищевода и не вовлекают в процесс слизистую оболочку. Страдают в основном мужчины средних лет и пожилые. Лейомиомы часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно на вскрытии или при проведении рентгенографии или эзофагоскопии по другому поводу. Если лейомиомы достигают размеров 5 см и более, у пациентов возникает дисфагия. Биопсия противопоказана из-за возможного повреждения слизистой оболочки, что в дальнейшем осложняет оперативное лечение. Локализуются в нижних отделах пищевода. Развиваются внутристеночно, покрыты слизистой оболочкой, имеют один узел, редко два или три. На разрезе опухоль серо-белая, часто с участками кальциноза. Слизистая оболочка над опухолью не изменена.
Микроскопия.
При гистологическом исследовании гладкомышечная опухоль состоит из переплетения веретенообразных клеток с миофибриллами. Дифференциация между доброкачественной и злокачественной опухолями трудна и основывается на размере опухоли, числе митозов, степени ядерного полиморфизма и местной инфильтрации.
Липомы, фнбролипомы и миксофибромы — доброкачественные опухоли, растущие в просвет пищевода. По строению они не отличаются от аналогичных опухолей другой локализации. Клиническая симптоматика аналогична другим интраэзофагеальным поражениям: наблюдаются дисфагия, изредка отрыжка и похудание.
Доброкачественные эпителиальные опухоли пищевода представлены преимущественно плоскоклеточными папилломами. Это редкое заболевание. Папилломы могут быть единичными и множественными. Возникновение их связывают с инфицированием вирусом папилломы. Течение бессимптомное, опухоль не малигнизируется.
Злокачественные опухоли пищевода
Среди злокачественных опухолей пищевода наибольшее значение имеет рак пищевода.
Рак пищевода составляет до 5% всех злокачественных опухолей. У мужчин рак пищевода встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Около половины случаев рака находят в средней трети пищевода, остальные поровну в нижней и верхней третях. Происходит из эпителия слизистой оболочки, выводных и секреторных отделов слизистых желёз пищевода или эктопированных в пищевод желёз желудка, а также при неполной (кишечной) метаплазии при пищеводе Берретта.
Предрасполагающие факторы развития рака пищевода: хроническое раздражение слизистой оболочки горячей грубой пищей, алкоголем, курением, хроническое воспаление и язвы, анатомические изменения (эктопия цилиндрического эпителия и желудочных желёз, дивертикулы, грыжи диафрагмы), а также алиментарные факторы (большое количество нитрозаминов, плесневых грибов, дефицит витаминов А, С и группы В). С морфологической точки зрения в качестве предраковых изменений наибольшее значение имеют метаплазия и дисплазия эпителия слизистой оболочки.
Клиническая симптоматика при раке пищевода имеет неспецифический характер. Раньше других симптомов появляется дисфагия, которая при уменьшении диаметра пищевода на 30—50% вызывает болезненность при глотании, дисфонию. К этому моменту большинство опухолей уже неоперабельны.
Макроскопически опухоли подразделяют на:
· экзофитные (полипообразные и язвенные)
· эндофитные.
Большие экзофитные раки обтурируют просвет пищевода. Эндофитный рак постепенно суживает пищевод.
Различают:
· кольцевидный плотный рак с циркулярной формой роста,
· сосочковый (узловой, ворсинчатый, бородавчатый) с экзофитной формой роста
· изъязвлённый (чаще эндофитный) рак.
Кольцевидный плотный рак имеет вид плотного опухолевидного образования, циркулярно охватывающего стенку пищевода и вызывающего сужение его просвета (клинически проявляется дисфагией). При распаде опухоли проходимость пищевода может восстанавливаться. Сосочковый рак имеет вид гриба на толстой ножке с неровной поверхностью, легко распадается и изъязвляется. Изъязвлённый рак — овальной формы язва с неровными утолщёнными краями.
Микроскопически раки пищевода подразделяют на:
· карциному insitu,
· плоскоклеточныи рак,
· аденокарццному,
· железисто-плоскоклеточный,
· железисто-кистозный,
· мукозпидермалъный,
· недифференцированный.
Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак. Большинство представляет хорошо дифференцированный плоскоклеточный рак разной степени кератинизации. Встречается малодифференцированный рак из веретенообразных клеток.
За пределами пищевода рак прорастает в корни лёгких, аорту, позвоночник, трахею, бронхи, образуя пищеводно-трахеальные и пище водно-бронхиальные свищи, вызывая медиастинит, плеврит, перикардит, кровотечения из крупньис сосудов.
Метастазы.
Метастазирует рак пищевода преимущественно лимфогенно. Характерно раннее метастазирование в средостение, клеточные пространства шеи, надключичные области и лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника. Кроме того, наблюдаются "перескакивающие" метастазы в отдалённые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще всего бывают в печень, лёгкие, костную систему и головной мозг.
Аденокарцинома. На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом Берретта. Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома. Аденокарцинома составляет приблизительно 1/3 злокачественных новообразований пищевода. В последние годы отмечено резкое увеличение частоты аденокарцином пищевода. Как правило, эта опухоль развивается из эпителиоцитов при неполной метаплазии эпителия пищевода. Реже аденокарциномы переходят из кардиального отдела желудка в пищевод. Признаки заболевания такие же, как и при плоскоклеточном раке пищевода. Пятилетняя выживаемость около 20%.
Злокачественные неэпителиальные опухоли пищевода — редкая группа новообразований, она составляет 1—1,5% всех злокачественных опухолей. К ней относятся:
· лейомиосаркомы,
· карциносаркомы,
· рабдосаркомы,
· меланомы.
Наиболее часто встречается лейомиосаркома.
Осложнения вызывают прорастание в соседние органы (трахея, плевра, средостение, желудок), в результате чего образуются свищи и развиваются перикардит, аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена лёгкого, эмпиема плевры и медиастинит. Кроме того, рано появляется кахексия.
Исход при злокачественных новообразованиях пищевода неблагоприятный.
Литература
1. Болезни пищевода и желудка/ Под ред. Ф. И. Комарова. – М.: Медицина, 1995.
2. Иванюшкин В. Т. Болезни пищевода. – М., 2000
3. Патология/ Под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова, Э. Г. Улумбекова. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002.