Основным клиническим симптомом инфаркта миокарда является болевой приступ. Локализация и иррадиация болей при инфаркте миокарда существенно не отличаются от таковых при приступе стенокардии. Часто отмечается развитие интенсивного болевого приступа в загрудинной области, прекардиальной области, в некоторых случаях боль распространяется на всю передне-боковую поверхность грудной клетки, реже может появляться атипичная локализация.
Боли при типичном инфаркте миокарда иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку, в некоторых случаях боль иррадиирует в правую руку, лопатку, челюсть.
Характер боли самый разнообразный: давящий, сжимающий, режущий. Боли не снимаются приемом нитроглицерина требуют применения наркотиков, нейролептоанальгезии и даже наркоза. Длительность болевого приступа может быть различной – от 1 – 2 ч до нескольких суток.
При аускультации отмечается приглушение тонов, у ряда больных прослушивается пресистолический ритм галопа в точке Боткина. В течение первых суток заболевания может появиться шум трения перикарда, связанный с реактивным перикардитом, который может сохраняться непродолжительное время – от одних до трех суток.
Тридцать процентов случаев инфаркта миокарда может проявляться атипично. Выделяют следующие формы: астматическая, гастрологическая, аритмическая, церебральная и бессимптомная.
Гастралгический вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болевого приступа в эпигастральной области с распространением в загрудинное пространство. Одновременно возникают диспептические жалобы: отрыжка воздухом, икота, тошнота, многократная рвота, вздутие живота с ощущением расширения брюшной полости. Гастрологический вариант инфаркта миокарда следует дифференцировать с пищевой токсикоинфекцией, прободной язвой желудка, панкреатитом.
Астматический вариант инфаркт миокарда характеризуется развитием острой левожелудочковой недостаточности, которая как бы затушевывает болевой синдром, проявляется в виде приступа удушья.
Аритмический вариант инфаркта миокарда характеризуется возникновением острого нарушения ритма с развитием угрожающей для жизни аритмии. Сюда относятся политопная желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, параксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение проводимости сердца.
Церебральный вариант инфаркта миокарда. Обусловлен развитием нарушения церебрального кровообращения в остром периоде инфаркта миокарда, что связано с уменьшением кровоснабжения головного мозга, особенно при развитии кардиогенного шока. Будет проявляться появлением общемозговых симптомов с явлениями ишемии мозга: тошнота, головокружение, нарушение сознания, с развитием обморока и также в виде очаговых симптомов со стороны головного мозга, симулируя нарушение мозгового кровообращения в той или иной области головного мозга.
Бессимптомный вариант инфаркта миокарда характеризуется отсутствием клинических проявлений инфаркта миокарда и неожиданным проявлением на ЭКГ острого инфаркта миокарда. Частота этого варианта колеблется от одного до десяти процентов среди всех атипичных форм заболевания.
Рецидивирующий инфаркт миокарда характеризуется длительным, затяжным течением на протяжении 3-4 недель и дольше. В основе этой формы заболевания лежат замедленные процессы замещения соединительной ткани участков некроза в сердечной мышце.
Клиническая картина рецидивирующего инфаркта миокарда характеризуется проявлением особо частых приступообразных загрудинных болей, развитием болевого приступа различной интенсивности, который может сопровождаться развитием острых нарушений ритма, кардиогенного шока. Нередко рецидивирующий инфаркт миокарда развивается по астматическому варианту течения.
Неотложная помощь при инфаркте миокарда
Неотложная помощь в остром периоде инфаркта миокарда включает, прежде всего, снятие приступа. При отсутствии эффекта от повторного приема нитроглицерина необходимо ввести промедол, пантопон или морфин подкожно вместе с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. Наркотические анальгетики вводятся только по назначению врача, поэтому необходимо срочно вызвать его к больному. До прихода врача следует поставить горчичники на область сердца, грелки к ногам и рукам больного. Если врачебный осмотр задерживается, для снятия боли следует ввести внутримышечно 2 мл 50 % раствора анальгина.
1.2 Стенокардия
Клинические проявления стенокардии выражаются острой приступообразной болью в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, шею, челюсть. Может отмечаться атипичная иррадиация боли в правую лопатку, руку, ноги, в эпигастральную область.
Боль сопровождается чувством страха, ощущением беспокойства. Приступ стенокардии обычно непродолжительный (3 - 5 мин), иногда до 20 мин. Он купируется после приема нитроглицерина под язык через 1 – 2 мин или после при прекращении физической нагрузки.
Принято выделять 4 функциональных класса стабильной стенокардии:
· I функциональный класс – приступ возникает при интенсивной нагрузке;
· II класс – приступ возникает при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на высокий этаж;
· IIIкласс – приступ возникает при обычной ходьбе по ровному месту, подъеме на первый этаж;
· IV класс – приступ может возникать при ходьбе в медленном темпе по ровному месту на расстоянии до 100 метров.
Следует выделить впервые возникшую стенокардию при появлении первых симптомов у больного в течение месяца. Исходы впервые возникшей стенокардии могут быть различными: от внезапной смерти до развития инфаркта миокарда, до стабилизации стенокардии и даже регресса симптомов, иногда на долгие годы.
Следует выделить спонтанную стенокардию, которая наиболее полно была описана Принцметаллом в 1959 году. В более тяжелых случаях вариантов стенокардии боль возникает в покое и имеет большую интенсивность. На кардиограмме в каком-либо из отведений наблюдается значительный подъем сегмента S-T. У таких больных развитие инфаркта миокарда значительно повышено. Во многих случаях наблюдается сочетание вариантной стенокардии со стенокардией напряжения. Изменения кардиограммы в момент приступа варьируют по выраженности от небольшого сегмента S-Tв легких случаях до подъема его, иногда даже с формированием монофазной кривой, свойственной инфаркту миокарда. Изменения комплекса QRSне наблюдаются. Если инфаркт миокарда не развивается, то кардиограмма довольно быстро нормализуется.
Диагноз ишемической болезни сердца ставится на основании клинических данных и результатов дополнительных исследований. Это электрокардиограмма в покое, при физической нагрузке, векторокардиография, показатель липидного обмена, коронарография и велоэргометрия.
При стенокардии на кардиограмме могут отсутствовать изменения или проявятся признаки ухудшения питания субэндокардиальных областей левого желудочка в виде снижения интервала S-T и интервала зубца T. Менее типичным являются появления заостренных высоких зубцов Т или приходящих нарушений ритма сердца.
Неотложная помощь при стенокардии
Грудная жаба (стенокардия) – приступ сжимающей боли за грудиной или слева от нее, возникающий при физической нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя). Боль обычно длится несколько минут и снимается нитроглицерином. Следует подчеркнуть, что диагноз ставится на основании жалоб больного, так как при объективном исследовании во многих случаях не удается выявить характерной патологии.
Для снятия приступа нужно дать больному 1 таблетку или 2-3 капли 1% раствора нитроглицерина под язык. Препарат снимает боль в течении 2-3 мин. При отсутствии эффекта в течении 5мин нитроглицерин надо дать повторно. Надо предупредить больного, что иногда прием нитроглицерина вызывает головную боль, боятся которой не следует. Надо разъяснить больному, страдающему стенокардией, необходимость всегда иметь при себе нитроглицерин. В некоторых случаях болевые приступы снимаются валидолом (по 3-5 капель или в таблетках под язык), однако эффект валидола значительно меньше чем нитроглицерина.
Учащение приступов стенокардии свидетельствует об обострении заболевания и возможности развития инфаркта миокарда.
1.3 Коллапс
Коллапс - одна из форм острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким падением сосудистого тонуса или быстрым уменьшением массы циркулирующей крови, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падению артериального и венозного давления, гипоксии мозга и угнетению жизненных функций организма.
Причины: острые инфекции (брюшной и сыпной тифы, менингоэнцефалит, пневмония и др.), острая кровопотеря, болезни эндокринной и нервной системы (опухоли, сирингомиелия и др.), экзогенные интоксикации (отравления окисью углерода, фосфорорганическими соединениями и др.), спинномозговая и перидуральная анестезия, ортостатическое перераспределение крови (передозировка некоторых лекарственных средств - ганглиоблокаторов, инсулина, гипотензивных препаратов и др. ), острые заболевания органов брюшной полости (перитонит и др.). Коллапс может быть осложнением острого нарушения сократительной функции миокарда, объединяемого понятием "синдром малого сердечного выброса", который возникает в остром периоде инфаркта миокарда, при резко выраженной тахикардии, при глубокой брадикардии, при нарушениях функции синусового узла и др.
Имеются различия между понятиями "коллапс" и "шок". Шоком в отличие от коллапса называют реакцию организма на сверхсильное, особенно болевое, раздражение, сопровождающуюся более тяжелыми расстройствами жизненно важных функций нервной и эндокринной систем, кровообращения, дыхания, обменных процессов и часто выделительной функции почек.