Локализация и иррадиация боли
Диагностическая специфичность локализации висцеральных болей в пределах Т,—TV1 дерматомного ряда не слишком надежна, однако некоторые локализации считаются классическими. При стенокардической боли почти всегда имеется ретростернальный компонент, как и при многих других причинных факторах глубокой висцеральной боли. При стенокардии боли часто иррадиируют в шею, плечи и вниз по внутренней стороне левой руки или обеих рук. У больных с расслоением аорты боль, как правило, иррадиирует в спину и верхнюю часть живота по мере прогрессирования расслоения. У больных с пищеводным рефлюксом боль всегда имеет как ретростернальный, так и эпигастральный компоненты с иррадиирует нечасто; примерно в 20 % случаев — в спину, значительно реже — в верхние конечности (при выраженных обострениях).
Устранение симптомов
Четкое описание устраняющих боль факторов весьма полезно, но диагностические тесты в условиях отделения неотложной помощи не отличаются, ни чувствительностью, ни специфичностью. Как и при любой причине боли, ряд пациентов с загрудинными болями дают положительный плацебо-ответ на терапевтические воздействия. Исследования показали, что примерно 3/4 больных с ИБС отвечают на сублингвальное применение нитроглицерина полным исчезновением болей в течение 3 мин, хотя отмечается высокая частота ложноположительных реакций. Менее половины больных с предшествующей стабильной стенокардией, которые поступают в отделение неотложной помощи с острой болью в области сердца, положительно отвечают на нитроглицерин. Почти у 90 % больных с диффузным спазмом пищевода боль проходит после приема нитроглицерина, причем у половины из них — в первые 5 мин. В то время как 70 % больных с пищеводным рефлюксом в анамнезе отмечают ослабление или устранение боли после приема антацидов, лишь 25 % больных с острыми загрудинными болями в отделении неотложной помощи положительно отвечают на такую терапию. Боль, вызываемая орошением кислотой нижнего отдела пищевода (тест Бернштейна) и не устраняющаяся местными анестетиками, говорит о том, что положительный ответ на п/о введение слизистого раствора с лидокаином не может считаться диагностически надежным.
3. Объективное обследование
Наблюдение за больным необходимо. Общие признаки учащенного дыхания, потливость, цианоз или бледность имеют клиническую значимость. Следует получить и зарегистрировать показатели основных жизненно важных функций. Тахикардия не является специфическим симптомом, однако ее не следует полностью игнорировать. АД измеряется на обеих руках, так как различие в показателях систолического давления более 20 мм рт.ст. указывает на артериальную обструкцию в той конечности, где это давление ниже.
Необходимо пропальпировать грудную стенку и отметить места резкой болезненности. Верхушечный толчок обычно имеет небольшую площадь (менее 2 см или ширины двух пальцев) и локализуется по среднеключичной линии или чуть медиальнее. Увеличение его площади или латеральное смещение указывает на кардиомегалию.
Необходима тщательная аускультация сердца для определения характера тонов, наличия шумов и звука трения (перикарда). Громкость первого сердечного тона зависит от силы хлопка митрального клапана и от сокращения левого желудочка. Мягкий S, говорит о преждевременном захлопывании митрального клапана (тяжелая аортальная регургитация) или о слабом сокращении левого желудочка. Второй тон сердца имеет два компонента, соответствующие захлопыванию клапанов аорты и легочной артерии. Расщепление второго тона в норме увеличивается во время вдоха. С возрастом расщепление сужается, поэтому у многих больных старше 50 лет прослушивается только S2. Широкое расщепление чаще всего обусловлено блокадой правой ножки пучка Гиса; иногда это отмечается при нижнем инфаркте миокарда с поражением правого желудочка. Устойчивое расщепление обычно обусловлено дефектом межпредсердной перегородки, а иногда и тяжелой сердечной недостаточностью. Парадоксальное расщепление наиболее часто бывает следствием блокады левой ножки пучка Гиса и редко связано с аортальным стенозом, аортальной регургитацией и острым инфарктом миокарда. Третий сердечный тон вызывается внезапным ускорением кровотока из предсердия в желудочек, растяжимость которого близка к своему пределу. Четвертый сердечный тон связан с достаточно сильными предсердными сокращениями, вызывающими растяжение левого желудочка, что приводит к вибрации его стенок. Физиологические тоны S3 или S4 могут прослушиваться в нормальном или гиперактивном сердце у больных моложе 40 лет. Патологический тон S3 сопровождается симптомами и признаками сердечной недостаточности. Патологический S4 отмечается при уменьшении эластичности стенок левого желудочка, как это наблюдается при острой ишемии. Ключом к классификации сердечных шумов служит их временное положение в сердечном цикле: систолический (во время систолического выброса крови), голосистолический (в течение всей систолы), поздний систолический, диастолический убывающий или диастолическое дрожание. У многих пожилых больных имеют место систолические шумы выброса вследствие дегенеративных изменений полулунных клапанов аорты (аортальный склероз).
4. Дополнительные исследования
ЭКГ осуществляется у всех больных с острой загрудинной болью, за исключением лиц с тривиальными болями в грудной стенке. Определение ЭКГ-признаков ишемических изменений (новые зубцы Q, повышение сегмента ST, депрессия сегмента ST) помогает в диагностике ишемии миокарда, однако нормальная ЭКГ вовсе не исключает ее присутствия. Только около 50 % больных со спонтанной стенокардией имеют ЭКГ-изменения. В зависимости от проведенных исследований и критериев оценки ЭКГ-отклонений у 60—90 % больных с подтвержденным диагнозом ОИМ определяются аномалии на начальной ЭКГ, полученной в ОНП. Если намеренно расширить критерии ЭКГ-аномалий (т.е. включить в них небольшие изменения сегмента STи зубца Т наряду с предшествующими отклонениями), то чувствительность начальной ЭКГ будет высокой, а ее специфичность — низкой. Если же сузить диапазон этих критериев (т. е. новые зубцы Q, подъем или депрессия сегмента STпри глубокой симметричной инверсии зубца 7), то чувствительность метода будет, ниже, а специфичность выше. Другим способом оценки информативности начальной ЭКГ является уточнение предиктивного значения ее различных элементов; специфично то, что определенный процент больных, обнаруживающих ЭКГ-изменения, будет, безусловно, иметь подтвержденный диагноз ОИМ. Положительное предиктивное значение новых зубцов Qили подъема сегмента STбудет явно высоким, а незначительные изменения конечного комплекса ST—T— низким. И наоборот, больные с совершенно нормальной ЭКГ имеют невысокий риск ОИМ (менее 1—2 %). Если ОИМ у них подтвердится, то риск возникновения жизнеугрожаюших осложнений будет небольшим (менее 1—2 %). ЭКГ-параметры
Диагностическая ценность клинических проявлений, изменений на ЭКГ и исследования сывороточной креатинкиназы при диагностике острого инфаркта миокарда в отделении неотложной помощи. Поскольку прогностическая значимость теста зависит от частоты заболевания в изучаемой популяции, следует заметить, что представленные здесь данные приведены для пациентов отделения неотложной помощи, где частота ОИМ составляет 20—30 %.
При перикардите претерпевают эволюционные изменения в течение нескольких дней, поэтому в зависимости от стадии патологического процесса ЭКГ бывает нормальной, имеет лишь неспецифические изменения или напоминает таковую при ОИМ. Патологические сдвиги на ЭКГ при ТЭЛА обычно носят неспецифический характер и редко бывают диагностически информативными. Острые боли в верхних отделах желудочно-кишечного тракта или гипервентиляция также могут вызвать ЭКГ-изменения: как правило, снижение сегмента STи инверсию зубца Т.
Определение сывороточных ферментов редко помогает в диагностике ОИМ в отделении неотложной помоши. Для того чтобы активность сывороточной креатинкиназы (КК) достигла верхней границы нормы у больных с ОИМ, требуется 4—8 часов. Поэтому только у 50 % (или менее) больных с ОИМ в отделении неотложной помощи определяется повышенный уровень общей КК в сыворотке крови. Специфичность этого метода также низка, так как во многих случаях повреждения скелетных мышц определяется повышенный уровень КК. Изофермент MB креатинкиназы (КК-МВ) высокоспецифичен для миокарда, но он составляет менее 3—6 % общего количества сывороточной КК. Некоторое повышение КК-МВ, обусловленное ОИМ, может быть перекрыто большими количествами других изоферментов КК. Следовательно, определение КК-МВ менее чувствительно, но гораздо более специфично, чем измерение общей активности КК при диагностике ОИМ. В настоящий момент надежное исследование активности КК-МВ в условиях отделения неотложной помощи, как правило, недоступно.
У большинства больных с острой болью в области сердца рентгенограмма грудной клетки бывает нормальной, за исключением случайных рентгенологических находок. При острой ТЭЛА у большинства больных рентгенография обнаруживает различные комбинации инфильтратов, ателектазы, плевральный выпот, фокальную олигемию и (или) уменьшение объема пораженного легкого. При расслоении аорты расширение средостения наблюдается примерно у 40—50 % больных. Более специфическим признаком расслоения аорты является возникновение щели шириной в 4—5 мм между интимальным кальцием и наружным контуром аорты в аортальной области (аортального "клюва"); к сожалению, находят это менее чем в 10 % случаев. Рентгенография грудной клетки обычно необходима для подтверждения диагноза пневмоторакса или пневмомедиастинума. Рентгенограммы могут предоставить неожиданную информацию: присутствие диафрагмальной грыжи, камней в желчном пузыре, поражения плевры или паренхимы легких.