Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Терапии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Курсовая работа
на тему:
«Загрудинная боль»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
Введение
1. Приоритеты лечения
2. Первоначальное обследование
· Анамнез
· Начало и продолжительность болей
· Качественная характеристика болей
· Локализация и иррадиация боли
· Устранение симптомов
3. Объективное обследование
4. Дополнительные исследования
5.Основные причины загрудинной боли
· Грудная жаба (стенокардия)
· Вариантная стенокардия (Принцметалла)
· Нестабильная (возрастающая или предынфарктная) стенокардия
· Острый инфаркт миокарда
· Расслоение аорты
· Перикардит
· Другие состояния
· Тромбоэмболия легочной артерии
· Медиастинит
· Другие плевропульмонапьные заболевания
· Патология пищевода
· Загрудинная боль костно-мышечного происхождения
· Гипервентиляция
Литература
Введение
Загрудинная боль — это часто предъявляемая жалоба в отделении неотложной помощи; ее диагностика представляет определенные трудности по ряду причин:
1) при жалобах на загрудинные боли или боль в верхней части брюшной полости всегда существует возможность заболевания сердца;
2) боль, связанная с висцеральными органами, всегда может иррадиировать в различные места грудной или брюшной стенки;
3) точная диагностика требует интерпретации субъективного восприятия боли больным;
4) диагноз основывается, прежде всего, на анамнестических данных, сбор которых зависит, конечно, от опыта и эрудиции врача;
5) оценка физических признаков и данные дополнительных тестов нечасто помогают в отделении неотложной помощи.
Для оценки острой боли в груди были разработаны специальные схемы и алгоритмы. Однако их широкое распространение в клинической практике ограничивается рядом факторов:
1) исследования направлены на идентификацию больных с острым инфарктом миокарда и, как правило, игнорируют другие диагнозы, многие из которых потенциально летальны и требуют срочной госпитализации больного;
2) на основании статистических данных эти алгоритмы построены на вероятности диагностики, однако вероятность того или иного диагноза трудно применима к конкретному больному;
3) даже если вероятность серьезного осложнения (такого, как острый инфаркт миокарда) низка, диагностические стандарты на местах и потенциальная ответственность часто вынуждают к госпитализации пациента;
4) абсолютная чувствительность системы невозможна при любой диагностической схеме. Современные исследования помогают выяснить роль физикальных методов диагностики в оценке загрудинных болей.
При острой загрудинной боли врач отделения неотложной помощи, прежде всего, должен подумать о ее потенциально жизнеугрожающих причинах: нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, расслоение аорты, тромбоэмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс и разрыв пищевода (синдром Boerhaave). Если серьезные или потенциально жизнеугрожающие причины загрудинной боли исключены, то пациент может быть отпущен для последующего поликлинического наблюдения (если необходимо).
Понимание физиологических основ восприятия боли необходимо при оценке болевых симптомов. При раздражении окончаний периферических нервов боль воспринимается мозгом, а ее локализация определяется корой теменной части полушарий. По восприятию различают две категории болей — соматическую и висцеральную. Соматическая боль возникает вследствие раздражения тонких болевых волокон в дерме. Эти нервы входят в спинной мозг на определенном уровне. Благодаря огромному количеству этих волокон в коже и их точному проецированию в париетальной (теменной) коре мозга, соматическая боль воспринимается как острая, пронзающая и точно локализованная. Висцеральная боль обусловлена стимуляцией болевых волокон, локализующихся во внутренних органах. Эти нервные волокна вступают в спинной мозг на различных уровнях параллельно соматическим болевым волокнам. Между висцеральными и соматическими волокнами имеются анастомозы, поэтому висцеральные боли могут ощущаться на определенных участках поверхности тела. Висцеральная боль воспринимается тогда, когда импульсы из внутренних органов и потенциал покоя соматических нервов суммируются в спинном мозге и достигают порогового уровня восприятия боли. Этот порог обычно не достигается и боль не чувствуется, если импульсы соматического потенциала покоя блокируются местной подкожной анестезией. Висцеральная боль всегда менее отчетлива, обычно имеет тупой или ноющий характер и менее точно локализована. Висцеральные болевые нервы грудной клетки и верхней части живота вступают в спинной мозг на уровне ТI—ТV.
Практическая классификация болей в грудной клетке основывается именно на этом различии соматических и висцеральных болей. Поверхностная боль в грудной стенке является соматической. Обычно она описывается больными как острая или пронзающая, может быть точно локализована и усиливается при пальпации. Респираторная (или плевральная) боль, соматическая по своей природе, характеризуется четкой связью с дыхательными движениями. Глубокая висцеральная боль обычно бывает тупой, ноющей или давящей, но ее отличительной характеристикой является нечеткая локализация в пределах дерматомного ряда ТI-TV.
1. Приоритеты лечения
Больные с острой загрудинной болью обследуются и лечатся в первую очередь; первые шаги в этом направлении делаются еще до сбора анамнеза и проведения полного объективного исследования. Принципом "Программы первого часа" Американской ассоциации кардиологов является подход к каждому пациенту с острой загрудинной болью как к больному с острым инфарктом миокарда. Любому больному, находящемуся в состоянии стресса, с аномальными жизненно важными признаками или глубокой висцеральной болью следует как можно быстрее дать кислород; одновременно подключается сердечный монитор и устанавливается внутривенная линия. Разумеется, обобщение здесь должно быть в пределах здравого смысла, но лучше ошибиться в отношении излишней предосторожности.
2. Первоначальное обследование
Анамнез
Тщательный сбор анамнеза представляется наиболее важным моментом в диагностике загрудинных болей. Однако в последних работах указываются многие камни преткновения в таком подходе при сосредоточении внимания на отдельных факторах в анамнезе. Ни одна часть анамнеза не может быть изолированной и существовать сама по себе: точная диагностика требует комплексного анализа анамнестических данных. Необходимо помнить, что больной может иметь не одну причину болей в области сердца; так, у лиц среднего возраста очень часто наблюдаются заболевание коронарных артерий и грыжа пищеводного отверстия с рефлюксом.
Начало и продолжительность болей
Типичная грудная жаба (стенокардия) бывает эпизодической, длится 5—15 мин, возникает при физической нагрузке и проходит через 3—5 мин в состоянии покоя или благодаря сублинг-вальному нитроглицерину. Нестабильная стенокардия может возникнуть и в покое (anginadecubitus), продолжается дольше и не так легко исчезает. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) возникает без провокаций, часто в покое или ночью, но обычно проходит после приема нитроглицерина. Больные с вариантной стенокардией обычно без особых трудностей переносят умеренную физическую нагрузку. Боль при ОИМ, как правило, длится более 15—30 мин. Боль при ишемии миокарда в типичных случаях имеет нарастающий характер до достижения максимальной интенсивности, тогда как боль при расслоении аорты или при тромбоэмболии легочной артерии обычно бывает тяжелой в самом начале. Боль пищеводного происхождения описывается больным либо как изжога, либо как боль при глотании (одинофагия) и (или) боль, напоминаюшая спазм. Изжога — это ощущение жжения в области грудины, часто с эпигастральным компонентом. Она возникает обычно через 15—60 мин после еды, чаще после обильной трапезы. Ее могут провоцировать некоторые положения тела, например сгибание или положение, лежа на спине или на левом боку. Одинофагия — это ощущение боли в пищеводе во время прохождения пищевого комка. Боль может описываться больным как жгучая; она возникает при соприкосновении пищевого комка с воспаленной слизистой оболочкой или же отмечается как очень сильная, но кратковременная боль в момент прохождения комком места сужения пищевода. Спазм пищевода воспринимается больным как тупая боль в центре грудной клетки, которая длится от нескольких секунд до нескольких минут. Однако часто практически невозможно различить боль пищеводную и кардиальную.
Почти одна треть больных с ОИМ или нестабильной стенокардией имеет в качестве основной жалобы изжогу. Боль в стенке грудной клетки может длиться лишь несколько секунд или продолжаться часами. Ключевыми моментами дифференциации таких болей являются их связь с определенным положением тела и локальная болезненность при пальпации грудной стенки.
Качественная характеристика боли
Острая, пронзительная и режущая боль в грудной клетке обычно имеет скелетно-мышечное происхождение. В одном обширном исследовании у 74 % больных с документированной ТЭЛА отмечается плевритический характер загрудинной боли, а еще у 14 % больных — неплевритический. В дифференциальной диагностике этиологии висцеральной загрудинной боли качество боли оказывается недостаточно информативным: у больных с ОИМ боль может быть жгучей, а у больных с пищеводным рефлюксом — давящей.