Міністерство охорони здоров'я України
Івано-Франківський державний медичний університет
Зав. кафедрою – д.м.н., проф.Сулима.
Викладач – доцент. ДубасВ.
Історія хвороби
Куратор – студент V курсу, 3 групи,
медичного факультету
Барасюк В.А.
Курація почата:
Курація закінчена:
Івано-Франківськ
2006
Потребує перевірки!
Pars officialis
1. Прізвище, ім'я та по-батькові хворого: *****
2. Вік хворого: 3.10.1995р.н. (11 років)
3. Стать: чоловіча
4. Освіта: середня
5. Професія і місце роботи: учень *****
6. Адреса місця проживання: *****
7. Сімейний стан: неодружений,
8. Дата і час поступлення: 11.11.2006р., 22:15
9. Поступив в стаціонар: за екстренними показанями.
10. Через скільки годин після початку захворювання: 1год. 15хв .
11. Діагноз закладу, який направив: закритий перелом кісток лівого передпліччя в н/3 зі зміщенням відламків.
12. Діагноз при госпіталізації: закритий перелом кісток лівого передпліччя в н/3 зі зміщенням відламків.
13. Клінічний діагноз: закритий перелом кісток лівого передпліччя в н/3 зі зміщенням відламків.
14. Заключний діагноз: закритий перелом кісток лівого передпліччя в н/3 зі зміщенням відламків.
Qurelle aegroti
Хворий скаржиться на: біль в ділянці лівого передпліччя в н/3, деформацію та набряк останньої.
Anamnesis morbi
Травму отримав 11.11.2006 біля 21:00 при падінні на асфальт. За допомогою звернувся в травмпункт ДОДКЛ. Госпіталізований ургентно.
Anamnesis vitae
*****, народився в 1995р. в сімї службовця. Жив та розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. До школи пішов в 7 років. В розумовому та фізичному розвитку від своїх однолітків не відставав.
Перенесених у дитинстві гострих інфекційних захворювань не пригадує. Туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання в себе та в членів сім’ї заперечує.
Хворий не палить, алкоголь не вживає.
Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжені.
Status presens objectivus
Загальний стан – середньої тяжкості. Свідомість збережена.
Характеристика поведінки:
реакція на огляд – позитивна;
настрій – урівноважений;
комунікативні ознаки – легко вступає в контакт.
Психічний розвиток відповідає віку. Сон збережений.
Підшкірно-жирова клітковина. Хворий нормального відживлення, підшкірно-жировий шар розвинений нормально, рівномірно розподілений, пастозність, набряки – відсутні.
Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м’язів збережений. При пальпації м’язи без особливостей.
Дихальна система:
Скарги: відсутні.
При огляді: Форма грудної клітки правильна, нормостенічна, циліндрична, симетрична, лопатки дещо відстають від грудної клітки. Над- і підключичні ділянки виражені, міжреберні проміжки широкі. Дихання через ніс – вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; епігастральний кут гострий, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень.
Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями.
Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями.
Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок спереду: справа – 2,5см, зліва – 2,5см;
Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця;
Ширина поля Креніга: справа і зліва по 5см;
Нижні межі легень:
| Місце перкусії | Права легеня | Ліва легеня |
| L. parasternalis | Нижній край V ребра | - |
| L. medioclavicularis | VI ребро | - |
| L. axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L. axillaris media | Нижній край VIII ребра | VIII ребро |
| L. axillaris posterior | IX ребро | ІХ ребро |
| L. scapularis | X ребро | Х ребро |
| L. paravertebralis | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відросток XI грудного хребця |
Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа – 6 см, зліва – 6 см).
Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності.
Органи кровообігу:
Скарги: відсутні.
Огляд: лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено, пульсації артеріальних і венозних судин не виявлено.
Пальпація: верхівковий поштовх локалізується в п’ятому міжребір’ї на 1см. досередини від лівої середньоключичної лінії, обмежений, резистентний, середньої сили і висоти.
Пульс на променевих артеріях, вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії – стінка артерії звичайна, еластична. Пульс на перерахованих артеріях задовільний.
АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках.
Перкусія:
Межі відносної серцевої тупості:
права – 0,5см. назовні від правого краю грудини в IV міжребір’ї,
ліва – 0,5см. досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребір’ї,
верхня – на рівні ІІІ ребра по нижньому краю.
Межі абсолютної серцевої тупості:
права – на рівні правого краю грудини в IV міжребір’ї,
ліва – на 0,5см. медіальніше від лівої середньоключичної лінії в V міжребір’ї,
верхня – на рівні верхнього краю IV ребра.
Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини.
Аускультація: тони серця звучні, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
Органи травлення:
Апетит збережений. Нудота, печія, порушення ковтання (дисфагія), зригування, блювота – відсутні.
Рот – акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, колір слизових оболонок – блідо-рожеві; крововиливи, виразки, плями Філатова не спостерігаються.
Язик: вологий, рожевий, тріщини, виразки, відпечатки зубів, тремтіння висунутого язика, його девіація – відсутні.
Ясна в межах норми.
Глотка: колір слизової оболонки блідий, мигдалики не збільшені. Задня стінка глотки негіперемовані.
Характеристика стану слинних залоз: білявушні, підщелепні, під’язичні слинні залози без особливостей.
Огляд: Живіт візуально округлий, симетричний, передня черевна стінка приймає слабку участь в акті дихання.
При пальпації передня черевна стінка не болюча, напруження її відсутнє; симптом Щьоткіна – Блюмберга, Менделя та симптом флюктуації від'ємні. При перкусії над усією ділянкою живота тимпанічний звук.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско:
Сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладенького циліндра, безболісна, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, наявне деяке зміщення, не бурчить.
Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий (1 – 2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), болючість при пальпації відсутня.
Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується.
Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині циліндра помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, наявне деяке бурчання.
Висхідна та низхідна ободові кишки пропальповуються у вигляді тяжів середньої щільності діаметром близько 1,5 см, в низхідній частині відчувається деяке бурчання, поверхня гладка, не болюча, ущільнення відсутні.
Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком м’яка, не дає м’язового захисту. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію. Нижня межа шлунку, визначена при перкусії, перкуторній аускультації, розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка.
При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний.
Нижній край печінки при пальпації гострий, ущільнений, рівний, безболісний; невиходить з-під краю правої реберної дуги.
Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно):
верхня: по l. parasternalis dextra – по верхньому краю VI ребра,
по l. medioclavicularis dextra – на рівні VI ребра,
по l. axillaris anterior dextra - на рівні VIІ ребра,
по l. mediana anterior (визначена умовно) – основа мечевидного відростка;
нижня: по l. parasternalis dextra – на 1,5 см нижче правої реберної дуги,
по l. medioclavicularis dextra – на рівні правої реберної дуги,
по l. axillaris anterior dextra – на рівні правої реберної дуги;
по l. mediana anterior – на 3 см нижче нижнього краю мечевидного відростка;
по лівій реберній дузі – на рівні VII-VIII ребра.
Розміри печінки по Курлову:
правий середньо ключичний 9 см;
серединний 7 см;
лівий косий (по лівій реберній дузі) 6 см.
Жовчевий міхур, підшлункова залоза, селезінка не пальпується.
Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв. в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком.
Фізвідравлення в нормі, без патологічних домішок.
Ендокринна система:
Скарги: відсутні. При огляді і об’єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено.
Сечовидільна система: нирки не пальпуються, при пальпації не болючі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.