Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии и ортопедии
Заведующая кафедрой: профессор Распопова Е.А.
Преподаватель: к. м. н., доцент Чанцев А.В.
Куратор: Черепанов Е. Е.401гр.
Багрянский В. В.401гр.
История болезни
Больной:
Клинический диагноз:
Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Хронический стеатогепатоз
Барнаул 2005г.
Паспортные данные:
Ф.И. О.: …
Возраст: 38 лет.
Место жительства: с. Михайловское.
Место работы: Михайловское РОВД, старший следователь.
Семейное положение: женат.
Дата поступления в больницу: 25.11.05.
Время курации: с 19.12.05.
Гр. крови – III, Rh “-“
Клинический диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.
Жалобы:
На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, отсутствие разгибательных движений пальцев левой стопы, незначительную патологическую подвижность в области перелома.
Anamnesismorbi:
Бытовая травма: 23.11.05г в 20: 00 при попытке выкатить машину из гаража оступился, почувствовал хруст в области левой голени, упал на спину. В пассивном положении боли не ощущал. Болезненность возникала и резко усиливалась лишь при движении. Не предпринимал самостоятельные попытки подняться с земли. Родственники вызвали скорую помощь на которой больной был доставлен в ЦРБ без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg – графия, в результате поставлен диагноз закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости и нижней трети большеберцовой кости слева, наложена гипсовая повязка.
24.11.05г был доставлен в г. Барнаул в краевую поликлинику. Во время транспортировки под гипсовой повязкой возникли пролежни, проявившиеся пузырями.25.11.05г был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.
06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Anamnesisvitae
Родился 1967 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.
В 3 года перенес паротит.
Операций в течение жизни не было.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Гемотрансфузий не проводилось.
Statuspraesenscommunis
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 187см, вес 81кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре глаз – незначительная иктеричность.
Органы дыхания:
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание одинаково проводится в обоих половинах грудной клетки.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.
ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Система пищеварения:
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.
Ортопедический статус:
Положение больного активное; передвигается на костылях с опорой на пораженную конечность с нагрузкой 1\4 массы тела. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки – на одной линии. Надплечье, грудная клетка – симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии – 15см с каждой стороны. Треугольники талии – по 7см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.
Измерения:
Верхняя конечность:
Правая:
- окружности
предплечье
нижняя треть 18см
средняя треть 23см
верхняя треть 26см
плечо
нижняя треть 26см
средняя треть 30см
верхняя треть 36см
- абсолютная длинна 27см: 30см;
Левая:
- окружности
предплечье
1. нижняя треть 18см
2. средняя треть 23см
3. верхняя треть 26см
плечо
1. нижняя треть 26см
2. средняя треть 30см
3. верхняя треть 36см
- абсолютная длинна 27см: 30см;
Нижняя конечность
Правая:
- окружности
голень
1. нижняя треть 21см
2. средняя треть 31см
3. верхняя треть 32см
бедро
1. нижняя треть 40см
2. средняя треть 50см
3. верхняя треть 55см
- абсолютная длинна 48см: 46см;
Левая:
- окружности
голень
1. нижняя треть 24см
2. средняя треть 33см
3. верхняя треть 34см
бедро
1. нижняя треть 37см
2. средняя треть 41см
3. верхняя треть 51см
- абсолютная длинна 48см: 43см;
| Параметры | Правая сторона | Левая сторона |
| Относительная длина ноги | 96.5 см | 94 см |
| Относительная длина руки | 64 см | 64 см |
| Объем движения | ||
| Лучезапястный сустав сгибание/разгибаниелучевое/локтевое отведение | 500/00/450200/00/300 | 500/00/450200/00/300 |
| Локтевой суставсгибание/разгибание | 1500/00/100 | 1500/00/100 |
| Плечевой суставсгибание/разгибаниеотведение/приведениегоризонтальное сгибание/разгибаниенаружная/внутренняя ротация при отведении на 900 | 650/00/350900/00/1001300/00/400500/00/950 700/00/700 | 650/00/350900/00/1001300/00/400500/00/950 700/00/700 |
| Голеностопный суставсгибание/разгибание | 500/00/300 | 300/00/00 |
| Коленный суставсгибание/разгибаниенаружная/внутренняя ротация при сгибании на 900 | 1300/00/100400/00/200 | 1300/00/100400/00/200 |
| Тазобедренный суставсгибание/разгибаниеотведение/приведениеотведение/приведение при сгибании на 900наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900 | 1300/00/100300/00/300 600/00/200400/00/400 | 1300/00/100300/00/300 600/00/200400/00/400 |
Statuslocalis
При осмотре левой голени и стопы определяются: кожные покровы синюшно – багрового цвета, отечны, температура кожи повышена. Целостность кожных покровов не нарушена. Левая голень больше правой за счет отека. Снижена чувствительность в проксимальном отделе IIмежпальцевого промежутка. При пальпации определяется незначительная болезненность в области нижней трети большеберцовой кости и в верхней трети малоберцовой кости. При функциональных пробах определено: разгибательные движения пальцев стопы ограничены.
Наложен аппарат Илизарова на левую голень. Движения в коленном суставе не ограничены, в голеностопном – ограничение разгибания.
Рентгенологическое исследование:
Описание: на снимке нормальной жесткости и контрастности определяются тени костей левой голени. В области нижней трети большеберцовой кости видна косая линия перелома, смещение по длине. В области верхней трети малоберцовой кости – косая линия перелома со смещением по длине.
План проведения дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови + Эритроциты.
Кровь на RW
Общий анализ мочи
Кровь на сахар.
Rg – графия левой голени в двух проекциях.
Биохимический анализ крови + лейкоформула.
УЗИ печени, консультация гастроэнтеролога.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Общий анализ крови от 28.11.05г.
Гемоглобин - 157 г/л
Эритроциты – 5.0
Лейкоциты - 4,1
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 53%
Лимфоциты - 34%
Моноциты - 10%
РОЭ - 4 мм/час
2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 28.11.05г.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 28.11.05г.