Перенесенные острые кишечные инфекции (дизентерия, болезнь Шагаса и др.) могут стать причиной гипоганглиоза – недоразвития или гибели симпатических ганглиев толстой кишки в подслизистом слое. Данное состояние проявляется снижением чувствительности рецепторного аппарата кишки, нарушением позыва на дефекацию, задержкой каловых масс, прогрессирующим упорным запором.
Различают острые и хронические запоры. При первых внезапно развивается задержка стула в течение нескольких суток. Если при такой клинической симптоматике не отходят газы, то с большей вероятностью можно думать о развитии непроходимости кишечника. У большинства больных запоры формируются постепенно. О хронических запорах можно говорить, если симптомы нарушения акта дефекации отмечаются постоянно на протяжении 3 месяцев и более.
По топографии запоры могут быть кологенными, проктогенными и смешанного типа. При гипомоторном кологенном запоре гипотония толстой кишки сопровождается ослабленной перистальтикой. Такие запоры у детей встречаются редко и являются вторичными, сопровождающими другие заболевания. Больные жалуются на чувство тяжести, распирания в животе, исчезающие после отхождения стула и газов. При гипермоторных кологенных запорах усиливаются антиперистальтические движения толстой кишки, что чаще отмечается при функциональных нарушениях: у больных отмечаются схваткообразные, мигрирующие по всему животу боли. Кологенный запор – следствие органической обструкции или дисбаланса тормозящего и стимулирующего влияния нейрогуморальных механизмов на моторную функцию толстой кишки. Кологенный запор часто сопровождается вздутием живота, урчанием, переливанием. Для возникновения проктогенного запора имеет значение повышение порога возбудимости рецепторов слизистой оболочки прямой кишки к ее наполнению, изменение ее резервуарной функции, спазм внутреннего сфинктера, дисфункция мышц тазового дна, утрата условного рефлекса на акт дефекации. Он характеризуется ощущением давления, распиранием в прямой кишке, чувством ее неполного опорожнения после акта дефекации.
В последние годы запорам стали уделять значительное внимание как одному из проявлений синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК). Истинная природа страдания остается не совсем ясной. В этиологии и патогенезе СРК имеют значение психоэмоциональные расстройства, в хронизации заболевания важное значение имеют дисбактериоз кишечника и повреждение энтериновой нервной системы антигенами острых кишечных инфекций. СРТК определяют как состояние, протекающее с клинической симптоматикой поражения кишечника, сопровождающееся нарушением моторики, секреции, чувствительности, без структурных изменений слизистой.
Ведущими симптомами СРК являются боли, дискомфорт в брюшной полости и нарушения стула. Часто в кале можно видеть большое количество слизи, секреция которой стимулируется влиянием парасимпатической иннервации на функцию бокаловидных клеток. При осмотре пальпируется спастически сокращенная болезненная ободочная кишка. Спазм различных отделов ободочной кишки, так же как и болезненность при пальпации, наблюдается непостоянно и может менять локализацию в другие дни.
У больных СРК имеется много внекишечных симптомов, часть которых связана с дисфункцией других органов пищеварения, а другая – с нарушениями вегетативной нервной системы и психологического статуса. Последние становятся причиной быстрой утомляемости, слабости, головных болей, пониженного аппетита, нарушений сна, парестезий, сердцебиений, потливости, приступов «нехватки воздуха», учащенного мочеиспускания, субфебрильной температуры и т.д. Часто больные страдают канцерофобией.
Различают три основных типа СРК: с преобладанием запоров, с преобладанием поносов и с преобладанием болей.
В патогенезе запоров важную роль играет микрофлора толстой кишки. Нормальная кишечная флора, в частности бифидофлора, участвует в обмене желчных кислот, синтезирует дезоксихолевую кислоту, которая является мощным стимулятором моторики толстой кишки. Лактобактерии, обладая слабовыраженными антигенными свойствами вступают в контакт со слизистой оболочкой кишечника и предохраняют ее от внедрения патогенных микробов. Считается, что на фоне кишечного стаза изменяются и условия существования нормальной микрофлоры, заселяющей просвет кишки, в связи с чем и возникают предпосылки для размножения условно-патогенной и патогенной флоры с развитием дисбактериоза. Дисбактериоз при запорах часто характеризуется элиминацией бифидо- и лактобактерий и развитием условно-патогенных видов. Большинство авторов считают дисбактериоз вторичным, но он приводит к функциональным нарушениям в кишечнике.
Выявлено, что наиболее выраженные изменения в микрофлоре наблюдаются при декомпенсированном, атоническом, дистальном толстокишечном стазе. Наиболее близка к норме микрофлора при компенсированном, нормотоническом стазе.
Таким образом, причины запоров у детей очень разнообразны и в каждом случае требуется индивидуальный подход к больному. Учитывая многочисленные осложнения запоров, нужна комплексная диагностика для оценки состояния не только толстой кишки, но и других органов желудочно-кишечного тракта.
Клинически выделяют три стадии запора. В основе такого деления лежит вид и объем используемой терапии, а также ее эффективность. При компенсированной стадии достаточно использования только диетической коррекции; при субкомпенсированной – требуется уже медикоментозная коррекция. При декомпенсированном запоре возникает необходимость применения очистительных клизм.
Диагностика
На первом этапе оцениваются анамнез, данные осмотра (в том числе области ануса) и пальцевого исследования прямой кишки.
Пальцевое исследование в определенной степени позволяет судить о тонусе анального сфинктера, выявлять анальные полипы, геморроидальные узлы, анальную трещину, опухоли, расположенные сразу же за сфинктером и недоступные для обследования эндоскопом.
Рентгенологическое исследование позволяет оценить анатомическое строение толстой кишки, дает возможность исключить наличие опухоли, аномалии строения, выявить изменения характерные для обструкции, гипоганглиоза, идиопатического расширения. Выделяют три варианта пассажа кишечного содержимого по данным рентгенологического исследования:
1. нормальная перистальтика кишечника и его полное очищение от контраста в течение 24–48 ч. При таком варианте наличие жалоб на запор у пациента свидетельствует о существовании «ложного» запора;
2. опорожнение кишечника начинается спустя 72 ч после введения контраста;
3. часть контраста выделяется в первые 48 ч, а оставшаяся часть еще остается в дистальном отделе кишечника на протяжении 72–120 ч.
У больных с гипокинетическими запорами, как правило, необходимо исключить гастрит, дуоденит, язвенную болезнь, для чего необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии.
При необходимости проводят ректороманоскопию и колоноскопию. Колоноскопия позволяет получить ответ на вопрос, не вызваны ли запоры органическим процессом в толстой кишке и прежде всего опухолями. Наиболее объективным методом диагностики состояния слизистой оболочки является гистологическое исследование, которое позволяет выявить наличие острых и хронических воспалительных заболеваний толстой кишки, стадию болезни, эффективность лечения. Гистохимическое исследование активности холинэстеразы позволяет отдифференцировать болезнь Гиршпрунга от функционального мегаколон, при котором эта реакция отрицательная.
Ультразвуковой метод помогает проследить за течением патологического процесса, развитием осложнения в толстой кишке. Этот метод может способствовать более ранней диагностике заболевания кишечника и сократить до разумных пределов применение инвазивных методов исследования.
Лечение
Лечение детей с запорами должно быть комплексным, при этом большое значение имеет диетотерапия. На ранних стадиях заболевания правильная диета, регулируя деятельность кишечника, во многих случаях приводит к нормализации стула без дополнительного применения медикаментозных средств.
Наиболее выраженным послабляющим действием обладают: черный хлеб; сырые овощи и фрукты; сухофрукты; белый хлеб с повышенным количеством отрубей (лечебные сорта белого хлеба – «Здоровье», «Барвихинский»); бобовые; крупы: овсяная, гречневая, ячневая; мясо с большим количеством соединительной ткани; соления; безалкогольные напитки, насыщенные углекислотой (минеральные воды, лимонад, фруктовые напитки); очень сладкие блюда (например, кисели и компоты из клюквы, крыжовника).
Послабляющее действие кисломолочных напитков меняется в зависимости от способа их приготовления и условий хранения. Кисломолочные напитки с кислотностью выше 90–1000 по Тернеру обладают послабляющим действием. Кроме этого, кисломолочные продукты должны быть свежеприготовленными, так как послабляющий эффект сохраняется только в течение первых суток. Молоко в чистом виде и в большом количестве в блюдах обычно переносится плохо, вызывая поносы, метеоризм у больных с запорами, поэтому большинство авторов рекомендуют исключить или уменьшить его количество при запорах.
Механическими и химическими раздражителями служат волокна растений и органические кислоты. Поэтому при запорах рекомендуются сухофрукты, овощные и ягодные соки. Некоторые сухофрукты, особенно инжир и чернослив, способствуют набуханию и увеличению объема кишечного содержимого. При любой форме запора можно ежедневно включать в диету чернослив (10–20–30 штук). Его заливают небольшим количеством воды на ночь, съедают утром и вечером, вместе с полученным настоем.