В развитии острой ожоговой токсемии определенная роль принадлежит бактериальному фактору. Возможность самозаражения в патогенезе “колонизации” раны очень высока. Через 3—5 суток после ожога в ране преобладает грамотрицатель-ная флора, а наиболее вирулентные штаммы распространяются на соседние непораженные ткани. Большей частью агрессия идет по лимфатическим путям, поэтому посевы крови могут давать отрицательные результаты до проникновения бактерий в просвет кровеносных сосудов. Бактериемия может наблюдаться во все периоды ожоговой болезни, но наиболее часто в 1— 4-ю неделю. Сама специфика термического поражения способствует созданию благоприятных условий для генерализации инфекции: утрата кожных покровов, дезорганизация важнейших нейротрофических и обменных функций организма, резкое снижение и продолжительное угнетение защитных факторов иммунитета.
Доминирующей инфекцией чаще бывает золотистый стафилококк, но в последние годы на первое место выходит “ус-ловнопатогенная флора”: синегнойная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, грибковая инфекция. Наиболее характерна ноксемическая лихорадка без существенных утренних ремиссии. Состояние центральной гемодинамики зависит от интоксикации и лихорадки. Могут появляться тяжелые расстройства ЦНС: бред, галлюцинации, возбуждение. В крови наблюдаются умеренный лейкоцитоз, относительный нейтрофилез, эозинопения, гипопротеинемия, азотистый баланс становится отрицательным, больной ежесуточно теряет до 700—1000 г массы тела.
Конец периода ожоговой токсемии при тяжелых ожогах переходит в третью стадию — септикотоксемию, при легких — заканчивается выздоровлением.
Период септикотоксемии.
Третий период ожоговой болезни наблюдается только при обширных и глубоких ожогах. В начале этого периода ожого-вая септикотоксемия обусловлена отторжением некроза в ране, нагноением. В дальнейшем, после отторжения некроза и развития грануляционной ткани, все нарушения связаны со значительными потерями белка через рану и продолжающимся нагноением. Своевременно проведенная адекватная терапия, направленная на возможно раннее отторжение некротических масс и закрытие ожоговой раны с помощью аутодермопласти-ки, может прервать развитие ожоговой болезни или уменьшить ее проявления.
Повышенная температура является выражением гнойно-резорбтивной лихорадки, однако общее состояние больного остается относительно удовлетворительным и не мешает приживлению аутотрансплантатов, а после закрытия ожоговых ран температура нормализуется. В среднем лихорадочное состояние длится 2—3 недели, но в осложненных случаях срок удлиняется до 2—3 месяцев. В этот период продолжает развиваться анемия. Деструкция эритроцитов и понижение функциональной способности кроветворных органов служат причиной развития стойкой гипохромной анемии, отмечается отчетливый нейтрофилез и появление иных форм. Неблагоприятным показателем служит эозино- и лимфопения. Важным симптомом является трудновосполнимая потеря тканевых и сывороточных белков. Суточные потери белка иногда достигают 70—80 г и более, что также служит плохим прогностическим признаком. Высокие цифры содержания альфа2- и гамма-глобулиновых фракций отражают активность раневой инфекции и нарушение нормальных процессов синтеза и ресинтеза белка. Ожоговое истощение — серьезное осложнение: ожоговые раны не заживают, грануляции в них не созревают, эпителизация отсутствует.
Наиболее частым осложнением этого периода является пневмония, которая встречается у всех больных при площади ожога более 20%. Патологические изменения в легких, которые приводят к развитию тяжелых пневмоний: нарушение проницаемости капилляров, расстройства микроциркуляции, застойные явления и отек легких, образование ателектазов, снижение вентиляции из-за болей и образование в дыхательных путях большого количества слизи. Противоорганные антитела оказывают цитостатический эффект на ткань, такая аутоиммунная агрессия наблюдается и в легочной ткани. У больных с септикоток-семией могут возникнуть расстройства функции ЖКТ: нарушения моторной, секреторной и эвакуаторной функций желудка и кишечника. Язвы Курлинга наблюдаются у 10—20% больных (80% из них локализуются в фундальном отделе желудка, тогда как пептические язвы в 90% располагаются в пилоричес-ком отделе). Кровотечения наблюдаются в два раза чаще, чем перфорации.
Принципы терапии ожоговой болезни в стадии острой токсемии и септикотоксемии.
Гемотрансфузии приобретают особое значение для коррекции нарушений белкового обмена, особенно со снижением содержания белка в крови до 50 г/л. Переливания крови производят 2—3 раза в неделю по 400 мл, пока не ликвидируется анемия и не приживутся пересаженные лоскуты кожи. Для восполнения белкового дефицита показано вливание растворов альбумина, протеина и альбумината по 250—500 мл ежедневно или через день.
Из синтетических кровезаменителей применяют гемодез, поливинол, реополиглюкин. Широкое распространение получили гидролизаты белка (казеин, гидролизин, аминопептид). Для улучшения усвоения препаратов, содержащих аминокислоты, целесообразно сочетать их с введением углеводов и жировых эмульсий.
Пероральная синтетическая диета включает вивонекс, сус-такол, растворы аминозола и свободных аминокислот.
В комплекс лечения следует включать глюкокортикоиды и анаболические вещества. При быстро развивающемся ожого-вом истощении и высокой протеолитической активности крови показаны ингибиторы протеаз. Противогистаминные препараты уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают или облегчают течение аллергических реакций, понижают токсичность гистаминоподобных веществ.
Тканевые стимуляторы (производные пиримидина — пен-таксил, ксимедон) повышают выработку антител, лейкопоэз, фагоцитарную реакцию и ускоряют заживление ран.
Антибиотикотерапия при ожоговом сепсисе предусматривает введение аминогликозидов и гентамицина при грамотрица-тельной флоре. Группа цефалоспоринов активна по отношению клебсиеллы и протея. Следует избегать применения одновременно нескольких антибиотиков и лечить ими активную инфекцию дольше, чем это в действительности необходимо. Срочную переоценку показаний к проведению антибиотикоте-рапии проводить каждые 3—5 дней, поскольку в интересах больного прекратить введение антибиотиков как можно скорее, чтобы предотвратить появление резистентных микроорганизмов и суперинфекции.
Принципы закрытия ожоговой раны.
Марочный метод предусматривает приготовление расщепленных кожных трансплантатов, которые накладывают на рану так, что между ними остаются свободные промежутки. Наиболее широкое распространение получила трансплантация расщепленным перфорированным сетчатым лоскутом. Новые горизонты открываются в свяди с применением культивированных клеток кожи человека (аллофибробластов). Низкая стоимость метода и его техническал простота открывают дорогу к широкому клиническому применению.
При отсутствии достаточного количества аутокожи ожого-вые раны могут быть закрыты временными биологическими покрытиями (аллогенными или ксеногенными тканями). Широко используют с этой целью также оболочки эмбрионов — амнион и хорион. Ряд авторов использует в качестве временных биологических покрытий коллагеновую губку. Комбутек представляет собой пористый губчатый материал, приготовленный из коллагена животного происхождения в комплексе с дубящими веществами и антисептиками. Продукты распада животного коллагена при рассасывании покрытия оказывают стимулирующее действие на биосинтез коллагена и восстановление структуры соединительной ткани раны самого пострадавшего.
Во многих странах создаются синтетические материалы — искусственные заменители кожи: эпигард (Англия), синкрит, синкавер (Словакия), аэропласт-специаль (Германия), дебри-зан (Швеция). Для снижения потери воды рекомендуют применять поликапролактон, для защиты раны от инфекции — гид-рон.
Ситуационная задача
Во время землетрясения обе ноги подверглись термическому ожогу кожи. Отмечается гиперемия и отёк кожи с отслойкой эпидермиса и образованием пузырей.
Требуется:
Выявить проблемы пострадавшего, установить их приоритетность и на основании этого спланировать сестринские вмешательства в объёме доврачебной помощи.
Решение задачи
| №П/П | Проблемы пострадавшего | Планирование сестринских вмешательств. Их цель и объём. |
| Настоящие: | ||
| 1. | Интоксикация угарным газом (окисью углерода). | Прекратить действие поражающего фактора: тушение горящей одежды, вынос из очага пожара. |
| 2. | Боль как шокогенный фактор и физическое страдание. | Обезболить и уменьшить страдания: ввести в/м раствор промедола 2% 1мл из шприц-тюбика, уложить в положение , в наименьшей степени травмирующее поражённые области. |
| 3. | Шоковое ослабление сердечно-сосудистой деятельности. | Стимулировать сердечно-сосудистую деятельность: парентерально ввести кофеин, кордиамин. |
| 4. | Нарушение целостности кожных покровов. | Защитить ожоговую поверхность от загрязнений и микробного заражения: наложить асептические повязки (предпочтительнее контурные). |
| 5. | Жажда, как проявление плазмопотери. | Утолить жажду ,пополнить ОЦК: соле-щелочное питьё. |
| 6. | Чувство замерзания , нарушение теплорегуляции. | Согреть , уменьшить теплоотдачу: тепло укрыть одеялом и дать горячий чай. |
| Потенциальные: | ||
| 1. | Риск развития раневой инфекции. | Профилактика раневой инфекции: приём антибиотика из АИ. |
| 2. | Риск развития ОПН (олигурии). | Способствовать улучшению выделительной функции почек: повторно соле-щелочное питьё , быстрейшая эвакуация в первую очередь. |
| 3. | Дополнительная травматизация области ожогов при транспортировке. | Уменьшить вредные последствия эвакуации: транспортная иммобилизация обожженных поверхностей. |
Заключение
Стихийные бедствия полностью еще не полностью подвластны населению и наносят населению большой ущерб. Экстремальные ситуации нарушают нормальную жизнедеятельность и работу людей. В этой работе рассматривалось одно из стихийных бедствий - землетрясение. Землетрясения зарождаются в глубоких недрах Земли. Наука, занимающаяся землетрясениями - сейсмология. Часто землетрясения сопровождаются приливными волнами - цунами, в переводе с японского означает «гигантская волна в гавани». Интенсивность землетрясения на поверхности земли измеряется в баллах по двенадцатибальной шкале.
Список используемой литературы
1.Г.Цвилюк «Школа безопасности», ЭКСМ-1995г.
2.В.Г.Атаманюк, Л.К.Ширигев, Н.И. Акимов
«Гражданская оборона»,
Москва, «Высшая школа»-1986г.
3. «Соровский образовательный журнал» №12-1998г.