Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових статей та 2 тез в часописах та збірниках, які відповідають вимогам ВАК України та надруковані згідно вимог, викладених в пункті 3 Постанови ВАК України від 15 січня 2003 р. за № 7-05/1, 1 навчальний посібник для лікарів.
Структура й обсяг дисертації. Матеріали дисертаційної роботи викладено на 156 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних спостережень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, ілюстрована 30 таблицями, 4 клінічними спостереженнями. Список використаних джерел містить 190 найменувань, з них 114 кирилицею, 76 латиницею.
Основний зміст роботи
Матеріали й методи. Під спостереженням перебувало 200 хворих (78 чоловіків та 122 жінки) на НЛН віком від 60 до 81 року (середній вік – 60,5±5,8 року). Пацієнти були обстежені та приймали лікування в неврологічному та фізіотерапевтичному відділеннях обласної клінічної лікарні м. Луганська. Аналогічний обсяг дослідження був проведений 30 практично здоровим особам віком 60-75 років (середній вік – 61,2±2,7 року).
Клініко-неврологічне обстеження хворих на НЛН було проведено в три основні періоди захворювання згідно з класифікацією Є.С. Бондаренко (1982). Залежно від причин, які викликали НЛН, пацієнтів основної групи було розподілено на такі групи: з паралічем Белла – 32 особи, з ішемічною НЛН – 104, з травматичною НЛН – 14, запальною НЛН – 40, з НЛН резидуального органічного походження – 5 хворих.
Усім пацієнтам проведено обстеження з використанням загальноклінічних методів, вивчення неврологічного статусу. Вегетативну реактивність системи «ЛН – ММ» визначали з використанням вегетотропних препаратів методом електрофорезу для виявлення шкірно-судинної реакції обличчя, проби на гідрофільність і фото реактивність тканин обличчя.
Клінічно тяжкість ураження системи «ЛН – ММ» оцінювали за шкалою Hauser-Brackmann (1991). Для діагностики пошкодження ЛН використовували дослідження МР – рефлексу кругового м’язу ока, які проводили на електроміографі «SapphirePremiere» фірми «Medelec» (Велика Британія) за допомогою магнітного стимулятора «Magstim-2000» фірми «Magstim» (Велика Британія). Мигальний рефлекс оцінювали за стандартною методикою, запропонованою KimuraM. (1989).
Разом з дослідженням МР, методом ЕНМГ оцінювали функціональний стан ММ обличчя. При цьому враховували такі параметри: амплітуду м’язової відповіді (М-відповіді), її тривалість, загальну кількість функціонуючих рухових одиниць (РО), швидкість проведення імпульсу руховими волокнами.
Для діагностики стану периферійного та внутрішньочерепного кровообігу в системі «ЛН – ММ» було використано багатовіконний ультразвуковий допплерівський прилад на основі спектрального аналізу швидкості кровообігу. За допомогою цього методу визначали в реальному часі швидкісні показники кровообігу й медичних індексів (індекс циркуляторного опору, систоло-діастолічний показник, індекс пульсації, показник ступеня стенозу артерії, максимальну систолічну швидкість кровообігу, кінцеву діастолічну швидкість кровообігу, значення кривої середньої швидкості кровообігу в систолі, середню за серцевий цикл швидкість кровообігу).
При цьому використовували уніфікований набір з високою чутливістю датчиків, проводили обстеження пацієнтів на французькому ультразвуковому апараті «Spectrodop» фірми «DTS» і серійному вітчизняному приладі (допплерівському універсальному вимірювачі швидкості кровообігу «Сономед 300» фірми «Спектромед»).
У випадках діагностики внутрішньо мозкової патології у пацієнтів застосовували нейровізуалізаційні методи. Комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію головного мозку виконували хворим, у яких НЛН розвивалась на фоні органічного ураження нервової системи. Комп’ютерна томографія головного мозку виконувалась на вітчизняному рентгенівському томографі «СРТ-1010» (Київ, 1994). Магнітно-резонансне томографічне обстеження хворих проводили на магнітно-резонансному томографі «Томікон» R-23 фірми Брукер (Німеччина) напругою 0,23 тесла в режимі Т2 rare, T1 mussemiur.
Біохімічне дослідження пацієнтів з НЛН включало до себе загальноклінічне вивчення окремих показників, які характеризують стан ліпідного, вуглеводного, водно-сольового обміну і специфічне, спрямоване на вивчення тромбоцитарно-судинного гемостазу.
Серед показників, які характеризують тромбоцитарно-судинний гемостаз, вивчали такі: кількість тромбоцитів у периферійній крові, ступінь їх агрегації, показники транспорту серотоніну тромбоцитами та вміст у них АТФ і серотоніну.
Дослідження рівня серотоніну в тромбоцитах проводили за методом Г.Ф. Оксенкруга (1983). Кількість тромбоцитів в 1 мл тромбоцитарної плазми у здорових осіб складає 1,5-2,5 мікрограмів (мкг) на 9 lg клітин. Вивчення серотонін-поглинаючої здатності тромбоцитів оцінювали за різницею вихідної концентрації серотоніну в тромбоцитах і кінцевої після інкубування.
Вимірювання рівня АТФ у тромбоцитах проводили ензиматичним методом з використанням BiochemicalTestCombinationBachringer № 15878 (1997). Вміст АТФ у тромбоцитах периферійної крові в практично здорових осіб складає 60-75,3 мкг на 9 lg клітин.
Індекс агрегації тромбоцитів досліджували методом спектрофотометричної реєстрації світлорозсіювання збагаченої тромбоцитами плазми крові в присутності індукторів агрегації, накопичення в крові ендоперекисів – за допомогою тіобарбітурового тесту, активності тромбоксан-синтетази. Показники індексу агрегації в практично здорових осіб складали 43,5±4,7 %.
Статистичний аналіз проведено із застосуванням електронних таблиць Excel-97 і стаціонарного пакету STATISTICA5.0. Вірогідність відмінностей між основною та контрольною групами відзначали за критерієм t Стьюдента й точним методом Фішера. Для визначення зв’язку між клінічними, неврологічними синдромами, нейрофізіологічними й біохімічними показниками у хворих з НЛН використовували метод рангової кореляції з коефіцієнтом кореляції р. Відхилення між порівнюваними вибірками визначались суттєвими при р≤0,05.
Клініко-нейрофізіологічне обстеження хворих на НЛН. Клінічна картина захворювання в усіх пацієнтів складалась з симптомів порушення функцій ММ обличчя (в 9,5 % - прозоплегія і в 90,5 % - прозопарез), розладу загальної чутливості (66,5 %) і вегето-судинних розладів на обличчі (90 %). У пацієнтів переважав позачерепний рівень ураження ЛН.
При проведенні ЕМГ у перші дні хвороби в 66 % пацієнтів реєстрували редуковану низькоамплітудну активність, яка набувала ритмічного характеру. Тривалість потенціалів РО складала 4-6 мілісекунд (мс), амплітуда виявилась зниженою у 2,5-3 рази. Крім того, у 12 % хворих реєстрували поліморфні потенціали. У відновлювальному періоді НЛН виявляли початкові ознаки регенеративної реіннервації у вигляді синкінетичної активності під час глибокого вдиху та малих рухів сусідніх м’язів.
При ЕНМГ у хворих на НЛН виявлено такі зміни: зменшення тривалості М-відповіді на 8±0,29 мілівольту (мВ) для м’язів верхньої половини обличчя і на 5± 0,3 мВ для м’язів нижньої половини обличчя, загальної кількості функціонуючих РО – на 5,1±0,1 у.о., зменшення швидкості проведення імпульсу руховими волокнами ЛН на 18,5±0,31 міліметрів за секунду (мм/с); збільшення тривалості латентного періоду М-відповіді при стимуляції ЛН на рівні шилососкоподібного отвору на 3,4± 0,28 мс і кругового м’яза ока на 2,4 ± 0,3 мс (відмінності вірогідні у всіх випадках).
Вказані зміни електронейроміогенезу діагностували в гострому періоді НЛН і були більш вираженими при судинній та запальній етіології захворювання.
На підставі клінічних даних і результатів ЕНМГ у пацієнтів з НЛН було виділено такі ступені тяжкості захворювання: перший ступінь – у 7 осіб, другий – у 40, третій – у 56, четвертий – у 78, п’ятий – у 10, шостий – у 9.
При дослідженні МР встановлено, що латентний період латенції R1 при магнітній стимуляції у хворих на периферійні ураження ЛН був вірогідно суттєво більшим, ніж у здорових осіб.
У пацієнтів з постневритичною контрактурою спостерігали затриману відповідь у круговому м’язі ока та у щічному м’язі після стимуляції нижньої гілки ЛН.
Отримані дані свідчать про те, що в 100 % спостережень у пацієнтів з НЛН зникає або послаблюється МР, виразність корелює з тяжкістю захворювання при переважно внутрішньочерепному рівні ураження ЛН. При такій локалізації процесу раннє відновлення або посилення МР є прогностично несприятливою ознакою, оскільки вказує на вірогідність розвитку постневритичної контрактури, підвищену спастичність м’язів обличчя.
Нами було виділено такі критерії сприятливого прогнозу для відновлення функції «ЛН – ММ» без розвитку ускладнень: (1) відновлення компонентів МР у термін до чотирьох тижнів від початку захворювання, підвищення їх амплітуди та зменшення асиметрії латентних періодів порівняно зі здоровою стороною; (2) позитивна динаміка амплітуди потенціалу дії ММ протягом 3-4 тижнів (1 місяця) спостереження; (3) відсутність постстимуляційної активності; (4) збільшення тривалості потенціалів РО при пасивному напруженні м’язів; (5) відсутність спонтанної активності м’язових волокон; (6) відсутність синкінетичної активності при обстеженні МР.
Зміни окремих метаболічних та гемодинамічних показників у пацієнтів з НЛН. Під час дослідження вмісту серотоніну в тромбоцитах периферійної крові у хворих з НЛН було встановлено вірогідне його зниження в гострому періоді. У відновлювальному періоді НЛН відбувалось поступове зростання вмісту серотоніну до 1,1±0,02 мкг на 9 lgтромбоцитів. З відновленням функції ЛН й зміною ступеня прозопарезу та іншої неврологічної симптоматики вміст серотоніну в тромбоцитах продовжував збільшуватись та при давності НЛН 2-4 місяці вірогідно перевищував рівень серотоніну в тромбоцитах осіб контрольної групи. Дослідження вмісту серотоніну в тромбоцитах хворих з давністю НЛН 6-12 місяців і більше виявило його нормалізацію. Більш виражені зміни серотонін-транспортної функції тромбоцитів в гострому періоді спостерігали у пацієнтів з ішемічними НЛН.