Деякі з них воліють безцільно бродити по відділенню, чим займатися якими-небудь навчальними предметами.
У працездатності хворих шизофренією відзначається така особливість: у школі протягом року вони займалися слабко і по деяких предметах не встигали, учителям здавалося, що вони думають про щось інше; але наприкінці року такі учні підтягувалися і могли здавати іспити. У хворих шизофренією немає достатнього стимулу, щоб завжди працювати рівномірно, вони не здатні доводити до кінця ні одну роботу, але можуть на короткий термін зосередитися і виконати роботу до кінця.
Вважається, що кожен четвертий хворий шизофренією робить спробу суїциду. Іноді це відбувається й у період перебування під медичним спостереженням. Спробуємо визначити фактори ризику для суїциду в пацієнтів із шизофренією і розробити практичні вказівки для вироблення превентивної стратегії.
Суїцид є головною причиною смерті хворих шизофренією усіх віків. Наявність в анамнезі попередніх спроб суїциду звичайна серед жертв суїциду, так само як і афективна симптоматика, почуття безнадійності і деморалізація.
Активний параноїдний процес може збільшити ризик суїциду, у той час як негативні симптоми його знижують. Багато суїцидів відбуваються під час госпіталізації або незабаром після виписки. Своєчасне визначення суицидальных тенденцій і активне лікування з застосуванням психологічних, соціальних, і фармакологічних методів є важливим аспектом діяльності лікаря.
Хворі шизофренією мають укорочену тривалість життя. Відомо, що серед цих хворих підвищена смертність від фізичних хвороб, нещасних випадків і, особливо, суїциду в порівнянні з пацієнтами, що страждають іншими психічними розладами. Підраховано, що від 9 до 24% пацієнтів із шизофренією гинуть від своїх рук, а рейтинг суїциду серед хворих шизофренією в 50 разів вище, ніж у загальній популяції населення США.
При розробці ефективної превентивної стратегії для суїциду треба враховувати:
- фактори ризику для конкретного індивіда або визначеної групи;
- взаємозв'язок факторів ризику і захворювання;
- актуалізація одних і дезавуювання інших факторів ризику при різних умовах одного контингенту хворих.
Важливо, щоб превентивна стратегія суїциду в хворих шизофренією розроблялася б з обліком демографічних і клінічних характеристик цієї популяції населення. Описуючи 20 клінічних випадків пацієнтів із шизофренією, що зробили суїцид, цей огляд підсумовує фактори ризику суїциду при шизофренії для розробки превентивної стратегії.
Психологічна аутопсія (ПА) - це метод постановки діагнозу, моделювання поводження і життєвих обставин у жертв суїциду протягом днів і тижнів перед смертю. Метод передбачає опитування інформованих людей і аналіз наявних документів. У залежності від аналізу конкретних популяцій населення і використання різних діагностичних підходів від 0 до 13.8% жертв суїциду страждали шизофренією. У середньому, 103 (5.6%) з 1851 суїцидентів страждали шизофренією, у той час як хворі шизофренією складають всього 1% у загальній популяції.
У країнах, що надають таку статистику, рейтинг суїциду збільшується з віком. На противагу, рейтинг суїциду серед хворих шизофренією зменшується з віком. Hu і колеги знайшли, що 35 (83%) з 42 пацієнтів із шизофренією убивших себе зробили це у віці до 30 років. У 19 шизофренічних суїцидів, за даними Kіng, середній вік був 33.4 року, що значно нижче, ніж для інших груп суїцидентів. Згідно приведеним даним, а також зведенням з інших джерел, більш літній вік указує на менший ризик суїциду серед хворих шизофренією. Отже, точкою відліку значних зусиль по запобіганню суїциду серед хворих шизофренією повинні бути люди молодого віку.
Приймаючи до уваги, що співвідношення чоловіків і жінок, що вчинили суїцид, у загальній кількості складає 4:1, різниця в співвідношеннях статей серед хворих шизофренією, що зробили суїцид, виглядає набагато менше.
Існують докази, що проживання без чоловіка, соціальна ізоляція і відсутність роботи також є факторами ризику суїциду для хворих шизофренією, як і в загальній популяції. Однак ці ж події відбуваються з усіма хворими шизофренією, у яких хвороба, розвиваючись у юному віці, порушує соціальне і професійне функціонування. Можна оцінити ступінь впливу негативних наслідків хвороби на життя людини і ізольовано прийняти його, як ступінь ризику для здійснення суїциду в окремого індивіда. Однак необхідні поглиблені дослідження, щоб знайти демографічні показники, в яких корелює поширеність суїцидів серед хворих шизофренією і які можуть бути визначені як фактори ризику або використані для ідентифікації осіб, що мають підвищений ризик суїциду.
Вивчення показують, що хворі шизофренією, що зробили суїцид, як правило, мають більш тривалий термін захворювання, що протікає з частими загостреннями.
Дуже часто, суїциди серед хворих шизофренією відбуваються незабаром після виписки зі стаціонару. Allebeck і Wіstedt відзначили, що 34 з 63 суїцидів серед хворих шизофренією відбулися незабаром після закінчення їхнього терміну перебування в лікувальній психіатричній установі. Hu і колеги знайшли, що 81.1% хворих шизофренією з Тайваню, що зробили суїцид, одержували стаціонарне або амбулаторне лікування протягом останнього місяця свого життя, а 31% зробили суїцид під час проходження стаціонарного лікування. За даними з Фінляндії, 45 (51%) з 89 суїцидентів із шизофренією мали контакт із психіатром протягом 4 днів перед смертю, 70% протягом 2 тижнів, а 82% протягом місяця. Caldwell і Gottesman зробили висновок, що 88.1% хворих шизофренією, що зробили суїцид, проходили курс лікування на момент смерті.
Із суїцидів, що відбулися під час перебування хворого на стаціонарному лікуванні, основна частина відбулася протягом першого тижня після надходження або за невеликий проміжок часу перед випискою. За даними Lloyd, у випадку здійснення хворим шизофренією суїциду під час перебування на лікарняному ліжку, варто бути готовим до здійснення суїцидальних спроб іншими хворими шизофренією, що були товаришами суїцидента.
Існують дані, що вказують на те, що хворі з параноїдним типом плину особливо схильні до здійснення суїцидів. Fenton і McGlashan досліджували зв'язок між суїцидом і різними захворюваннями шизофренічної групи в 187 хворих власне шизофренією, шизоафективним розладом, шизофреноформним розладом і шизотипічним розладом особистості. Протягом періоду спостереження від 6 до 32 років 19 пацієнтів (10.2%) зробили суїцид. 13 (12%) з 112 пацієнтів з параноїдною формою позбавили себе життя, що значно більше в співвідношенні з гебефренічною або недиференційованою шизофренією. Особливо варто підкреслити, що пацієнти, що зробили суїцид, мали значно менш виражені негативні симптоми, чим пацієнти, що не роблять спроб суїциду, крім того, у групі суицидентов був вище рівень продуктивних симптомів (галюцинацій, маревних ідей).
Автори роблять висновок, що негативні прояви хвороби, такі як емоційна тупість, відсутність спонукань і життєвих переконань свідчать про низький ризик суїциду, у той час як актуальні маревні ідеї при невиражених негативних симптомах говорять на користь високого ризику суїциду.
Як видно з клінічних прикладів, наявність суїцидальних спроб у минулому є повсякденним явищем для жертв суїциду, що страждають шизофренією (75% мають спробу суїциду в анамнезі). Наявність суицидальных спроб у минулому може бути пророкуванням наступної загибелі хворого. У 71% фінських хворих шизофренією, що зробили суїцид, малися вказівки в анамнезі на попередні суїцидальні спроби. Allebeck і колеги відзначили, що така залежність особливо часто зустрічається серед жінок.
Багато теоретиків розглядають суїцид як форму агресії, що одержала напрямок від самих хворих. Cheng і колеги знайшли, що в хворих шизофренією, що зробили суїцид, незадовго до цього акту відзначалися різні агресивні вчинки, прояви яких хворі не могли стримати. Havakі-Kontaxakі і колеги простежували зв'язок між гомицидними і суїцидними діями пацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні. Утім, роль агресивних і імпульсивних дій у здійсненні суїциду має потребу в більш глибокому осмисленні.
Серед дорослих пацієнтів, що проходять курс лікування в психіатра, почуття безнадійності є навіть більшим фактором ризику суїциду, чим глибока депресія. Однак це твердженням не здається справедливим для осіб із хронічним алкоголізмом, тому роль відчуття безнадійності в хворих шизофренією вимагає подальшого вивчення. Drake і Cotton знайшли, що при наявності відчуття безнадійності в пацієнта із шизофренією можна з великою часткою впевненості пророчити майбутню суїцидальную спробу. Відчуття безнадійності з'являється, імовірно, у результаті усвідомлення хворим наслідків, що несе із собою хвороба. Тому, незважаючи на наявність усього лише емпіричних доказів, не здається спірним твердження, що пацієнти, до хвороби добре адаптовані в житті, мають більш високий ризик суїциду, тому що в їхньому житті відбуваються суб'єктивно більш драматичні зміни. Чекання майбутнього соціального падіння, почуття безпорадності перед хронічним, прогресуючим захворюванням, що руйнує все їх добре налагоджене життя, приводять до думки про те, що суїцид - кращий вихід із ситуації, що створилася.
Афективні розлади прямо корелюють з частотою суїцидів у хворих шизофренією. Депресивні розлади з'являються в 25% хворих на тлі зниження інтенсивності продуктивних симптомів, 60% хворих страждають від епізодів великої депресії у деякий момент свого захворювання. Roy, аналізуючи дані 9 досліджень, показує, що в 160 (59.3%) з 270 випадках самогубств, суїциденти знаходилися в стані депресії. Супутні щиросердечні переживання, афективні розлади, що спостерігаються в цих пацієнтів, можуть бути не розпізнані лікуючим лікарем і прийняті за прояви психозу або побічних ефектів нейролептиків. Подальші дослідження повинні освітити роль депресії як етіологічного фактора суицидального поводження при шизофренії.