Зміни структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у дітей із хронічним пієлонефритом та їхня корекція на різних етапах реабілітації (стр. 3 из 6)

У дітей основної групи СФВікКС прямо пропорційно залежав від віку (r=0,87, Р<0,05). У 2 рази частіше відставання ФКВ від НКВ відзначалося в хворих на ХП у віці 10 - 12 років (40 %), у порівнянні з віковими періодами 7 - 9 років (22,2 %) і 13 - 16 (19,0 %) років. Середній темп росту КТ достовірно був нижче серед дівчаток у порівнянні з хлопчиками (Р<0,05). Серед дівчаток відставання КВ відзначалося в 2 рази частіше у віці 10 - 12 років, а серед хлопчиків такі зміни були частіше (на 5 - 8 %) також у віці 10 - 12 років у порівнянні з іншими віковими періодами. Це вказувало на те, що значна вікова дисрегуляція в системі гіпоталамус-гіпофіз-полові залози впливала на процеси кісткового формування, що, в остаточному підсумку, відбивалося в розвитку ОП і підвищеного ризику кісткових переломів у дітей із ХП.

Відставання СФВікКС найбільше було виражено в пацієнтів, які хворiють на ХП протягом 4-6 років, у порівнянні з групами, що мають більш-менш тривалі терміни хвороби (Р<0,01). Це свідчило про те, що в дітей із ХП у перші 6 років хвороби темпи розвитку КТ зменшувалися в зв'язку з перебігом патологічного ренального процесу, однак при більш тривалому терміну ХП на тлі збільшення віку і подальшого біологічного розвитку стан КТ поліпшувався.

Показник (ФКВ-НКВ), що характеризує темп кісткового формування, достовірно (Р<0,05) був нижче в дітей з обструктивною формою ХП, які раніше отримували тільки консервативну терапію, у порівнянні з хворими, котрі мали в анамнезі хірургічну корекцію зміненої уродинаміки. Спостерігалася тенденція до відставання темпів кісткового розвитку у дітей з обструктивними формами ХП стосовно необструктивних, а також у пацієнтів з рецидивуючим характером перебігу мікробно-запального процесу в нирках у порівнянні з латентним.

Також нами виявлені достовірні позитивні кореляційні залежності між рівнем ФР і показниками КВ (r=0,7, P<0,001), це ще раз підтверджувало високу значимість КВ в оцінці загального біологічного розвитку дитини.

Отримані дані при проведенні ультразвукової остеоденситометрії свідчили про достовірне зниження середніх значень усіх кісткових характеристик у дітей із ХП у порівнянні з дітьми КГ і ГП (Р<0,001 (ІМ, ШПУ); Р<0,05 (ШОУ)), що свідчило про виражені структурні зміни КТ, зменшення щільності, пружності та еластичності кістки, що призводять до зниження її міцності і підвищенню ризику розвитку ускладнень (кісткових переломів) у хворих на ХП. Зниження інтегрального показника, що характеризує всі СФВКТ - ІМ (%) - спостерігалося у 37,4 % дітей із ХП, при цьому у 5,4 % пацієнтів воно характеризувалося як остеопоротичне. Зниження ІМ спостерігалося від -1 до -29 %.

Виразність порушень СФВКТ у дітей із ХП залежала від календарного віку дитини, про що свідчили виявлені прямі кореляційні зв'язки. Параметр ШОУ характеризуючи мінеральний компонент кістки, мав більш тісний статистичний зв'язок з віком (r=0,47, P<0,001), ніж показник ШПУ (r=0,31, P<0,001), який визначає білково-органічну складову КТ. Параметр ІМ залежав від календарного віку (r=0,46, P<0,001) і найбільш часто його зниження відзначалось у пацієнтів у віці 9 - 10 років (у 60 - 57,2 % хворих), а також у 12 і 16 років (у 48,9 і 46,2 % дітей).

Вікова динаміка ІМ у дітей із ХП мала сходоподібний графік, внаслідок періодів відсутності річного збільшення показника з 9, 11 і 14 років, і періодів значного його приросту на рік – з 10, 12 і 15 років; тоді як у дітей ГП даний параметр характеризувався плавним і рівномірним збільшенням з віком (рис. 1).

Рис. 1. Вікова динаміка індексу міцності в дітей із хронічним пієлонефритом, n=310

Примітка: * - Р<0,001 достовірність відмінності при порівнянні ОГ з дітьми ГП.

Найбільш низький рівень ШОУ в дітей із ХП, стосовно ГП, спостерігався в 10 і 15 років, що свідчило про виражене порушення архітектоніки КТ і підвищеної її крихкості. Крива вікових значень параметра ШПУ в хворих на ХП відрізнялася від відповідного графіка ГП низьким рівнем (Р<0,05). На наш погляд, у дітей із ХП, на тлі погіршення показників СФВКТ стосовно дітей ГП, сполучення найбільш низьких значень ШОУ і ШПУ у віці 10, 12 і 15 років, може призводити в них до підвищеного ризику розвитку переломів.

Нами відзначено, що при однаковій поширеності зниженого показника ІМ серед дівчаток (38,5 %) і хлопчиків (34,5 %) в ОГ хворих, вікова динаміка параметрів СФВКТ мала статеві особливості. У хлопчиків у 13 років усі показники СФВКТ були достовірно нижче (Р<0,05), ніж у дівчаток. А в дівчаток у порівнянні з хлопчиками достовірне погіршення СФВКТ спостерігалося в 10 (зниження ШПУ) і 11 (зменшення ШОУ) років (Р<0,05), а також у 16 років. Це свідчить про те, що в хлопчиків ризик розвитку переломів вище в 13 років, а в дівчаток – у 10-11 і 16 років.

Отримані дані вказували на те, що найбільші зміни СФВКТ у дітей із ХП спостерігалися в періоди інтенсивного росту і статевого дозрівання дитини.

Серед хлопчиків інтегральний параметр ІМ найбільш тісно корелював з віком (r=0,49, Р<0,001), тобто був більш жорстко (генетично) детермінований і, отже, можна було очікувати меншу його коректованість У дівчаток показник ІМ найбільш сильно статистично залежав від маси тіла, яка більш лабільна (r=0,54, P<0,001), за рахунок позитивної кореляції показника ШОУ з масою, (r=0,65, P<0,001), що свідчило про кращу можливість лікування ОП в дівчаток із ХП.

Виявлено, що в хворих на ХП дітей остеопенія виявляється в 2 рази частіше за наявності обструкції в сечових шляхах. У цієї категорії дітей спостерігалися достовірно менші значення всіх параметрів СФВКТ у порівнянні з пацієнтами, якi не мають порушень уродинаміки (Р<0,05). Відзначено, що серед пацієнтів з обструктивним ХП за наявності в анамнезі хірургічної корекції обструкції сечових шляхів, ОП зустрічалася на 4,7% рідше, ніж у дітей, котрі хворіють обструктивною формою ХП і лікувалися тільки консервативно. Більш високі антропометричні показники (маси тіла, ОГК, ІМТ) серед перших свідчили про кращий ФР у них у порівнянні з останніми, а також про наявність передумов для нормалізації процесів кісткового формування.

Відзначено, що при однаковій частоті виявлення остеопенії серед дітей, що мають різний характер перебігу ХП, латентний мікробно-запальний процес у нирках збільшує виразність змін у кістках, підвищуючи ризик зниження ІМ, що характерний для остеопорозу, у 1,6 рази.

Залежно від тривалості захворювання найчастіше ОП зустрічалася в дітей, які хворіють на ХП протягом 4-6 років (у 43,4 % пацієнтів). У цій групі дітей середнє значення всіх денситометричних показників (ІМ, ШОУ (Р<0,05), ШПУ) були нижче, ніж у хворих на ХП протягом 1-3 років, що пояснюється несприятливим впливом на кісткове формування хронічного мікробно-запального ренального процесу. Поліпшення СФВКТ у дітей із тривалістю ХП 7 і більш років можна пояснити тим, що до цього терміну захворювання хворим була вже проведена хірургічна корекція порушень уродинаміки, також активізувалися вікові адаптаційно-компенсаторні механізми.

При аналізі результатів остеоденситометрії відповідно до клініко-анамнестичних даних виявлено, що наявність в анамнезі в дітей, котрі хворіють на ХП, кісткових переломів, викликаних невеликою травмою чи падінням з висоти свого зросту, підвищувало в них ризик порушення СФВКТ у 2 рази.

Виявлені прямі кореляційні зв'язки між показниками антропометрії і параметрами, що характеризують СФВКТ (ІМ, (r=0,42-0,51, P<0,001); ШОУ (r=0,49-0,61, P<0,001); ШПУ (r=0,23-0,29, P<0,001)), найбільш тісний – між значеннями ШОУ і маси тіла (r=0,61, P<0,001), вказували на взаємозв'язок ступеня ФР і станом КТ. У хворих на ХП дітей з відставанням ФР середньоарифметичні показники СФВКТ були нижче, ніж у пацієнтів із середнім (ІМ (Р<0,05); ШОУ (Р<0,001)) і з підвищеним ФР (ШОУ (Р<0,05). Наявність у хворих на ХП дітей низького чи нижче середнього рівня ФР підвищувало частоту остеопенії в 1,5 рази, а остеопорозу – у 1,9 рази.

Вивчення фосфорно-кальцієвого гомеостазу в дітей із ХП показало, що всі середньостатистичні біохімічні і функціональні показники мінерального обміну не виходили за межі вікової норми, крім параметра TmPі/ШГФ (1,53±0,52 ммоль/л.кл.ф-та), що визначає максимальну здатність проксимальних ниркових канальців реабсорбувати фосфати сечі, який серед дітей ОГ був вище норми і рівня дітей КГ (1,13±0,89 ммоль/л.кл.ф-та, Р<0,05).

У 42,3 % дітей із ХП був виявлен низький вміст у сироватці крові Са_і, а в 24,5 % пацієнтів – низький вміст Р_неорг. Середній рівень цих макроелементів у сироватці крові в хворих був достовірно нижче (1,07±0,14 і 1,30±0,35 ммоль/л; Р<0,05), ніж у дітей КГ (1,15±0,17 і 1,63±0,56 ммоль/л). Також у хворих, стосовно КГ, спостерігалося зниження (Р<0,05) виведення Са і Р з сечею (1,84±2,02; 6,82±5,69 ммоль/л). На тлі збільшення середніх значень ШГФ і КР у хворих на ХП, у порівнянні з дітьми КГ (Р<0,05), що свідчило про підвищене функціональне навантаження нирок, відзначався високий рівень в2МГ у сечі (0,06±0,08 мкг/мол) – маркера ураження проксимальних канальців. При цьому знижений рівень кліренсів Са і Р і співвідношення Са/Кр сечі (0,14±0,23) по відношенню до КГ вказувало на недостатню абсорбцію кальцію і фосфору у кишечнику хворих на ХП, що було виражено в пацієнтів з ОП, при зниженому ФР і у дівчаток.

Достовірні позитивні кореляційні зв'язки (r=0,2, Р<0,05) рівня Са в сечі з усіма показниками біологічного розвитку: календарним віком, параметрами ФР (зростом, масою і ІМТ), а також характеристиками КВ (СФВікКС і (ФКВ-НКВ)) і СФВКТ (ІМ, ШОУ; r=0,2; 0,3; Р<0,05), – свідчили про високу значимість цього показника для оцінки рівня напруженості процесів росту.

Слабка прямо пропорційна залежність усіх СФВКТ від значення Са/Кр у сечі (r=0,2, Р<0,05) – показника, що відображає рівень кісткового обміну, вказувала на зниження та уповільнення кісткового обороту в дітей із ХП. Також про помірне зниження мінералізації кісток свідчила тенденція до зменшення середнього рівня активності ЛФ у сироватці крові в хворих з ОП, при порівнянні з пацієнтами без змін СФВКТ (3887±1479 і 4140±1876 (нмоль/с)∙л^-1).