6. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ИЗНАСИЛОВАНИЯ
Лечение ссадин, разрывов и других физических повреждений проводится в соответствии с существующими стандартами; например, разрывы зашивают, а при переломах накладывают гипсовые повязки. При показаниях осуществляется профилактика столбняка. У женщин после менархе проводится тест на беременность; его отрицательный результат всегда должен быть зарегистрирован до назначения посткоитальной контрацепции. Многие авторы рекомендуют также тестирование на венерические заболевания. По усмотрению врача может проводиться определение в крови наркотиков или алкоголя.
Профилактику венерических заболеваний необходимо проводить в соответствии с рекомендациями Центра по контролю заболеваемости у всех жертв сексуального насилия независимо от их возраста. Современные рекомендации этого Центра по лечению антибиотиками и выбору доз в зависимости от возраста представлены в табл. 3.
Возможность беременности следует обсудить с пострадавшей. Кроме того, обсуждается профилактическая посткоитальная контрацепция; согласие на ее проведение (или отказ) документируется в карте. Противочазаточные средства не следует назначать при наличии противопоказаний, например в случае возможной предшествующей беременности (до инцидента с насилием).
В идеале получение заключения относительно жертвы сексуального насилия должно быть доступным в ОНП круглосуточно. Если это невозможно, то врач должен дать информацию местному центру психического здоровья или центру юридических заключений об изнасиловании, где пациентам может быть оказана дальнейшая помощь.
Врач должен предусмотреть оказание последующей помощи, чтобы быть уверенным в соответствующем лечении повреждений. Необходим последующий осмотр гинекологом через 7—14 дней, чтобы убедиться в адекватности профилактики беременности и лечения венерического заболевания. Для мужчин-жертв изнасилования уместен в последующем осмотр уролога. Маленькие дети направляются к педиатру для повторного обследования.
7. ВЫЖИВАЕМОСТЬ СПЕРМАТОЗОИДОВ
Наличие спермы или ее составляющих во влагалище является доказательством недавнего полового сношения. Обнаружение спермы зависит от ряда факторов, включающих промежуток времени между изнасилованием и врачебным осмотром, наличие (или отсутствие) азооспермии у насильника, осуществление спринцевания пациенткой перед обследованием и установление факта эякуляции при насилии. По имеющимся данным, частота обнаружения спермы различна и составляет от 20 до 75 % в зависимости от метода, используемого для ее выявления.
Таблица 3. Рекомендации по лечению гонококковой инфекции (Центр по контролю заболеваемости)1
Взрослые и дети с массой тела более 45 кг Амоксициллин — 3,0 г п/о или Ампициллин — 3.5 г п/о или
Прокаин-пенициллин G — 4,8 млн единиц в/м или Цефтриаксон — 250 мг в/м
(Каждая из этих схем, за исключением цефтриаксоиа, предусматривает одновременное назначение пробенецида — 1,0 г п/о)
Далее назначаются:
Тетрациклин — 500 мг п/о 4 раза в день в течение 7 дней или Доксициклин — 100 мг п/о 2 раза в день в течение 7 дней
При аллергии к пенициллину
Тетрациклин — 500 мг п/о 4 раза в день в течение 7 дней или Доксициклин — 100 мг п/о 2 раза в день в течение 7 дней или Спектиномииин — 2 г в/м плюс Эритромицин стеарат — 500 мг п/о 4 раза в день в течение 7 дней
Дети с массой тела менее 45 кг
Амоксициллин — 50 мг/кг (совместно с пробеницидом — 25 мг/кг п/о) или
Цефтриаксон — 125 мг в/м или Прокаин-пенициллин G — 100 000 ЕД/кг в/м плюс Пробеницид 25 мг/кг п/о (эффективен, но следует избегать ввиду интоксикации и боли)
При аллергии к пенициллину
Спектиномицин — 40 мг/кг в/м или
Тетрациклин — 40 мг/кг п/о 4 раза в день в течение 5 дней (для детей
старше 8 лет)
1985 STD Treatement. MMWR 34 (syppl 4): 81S, 1985.
Ввиду трудности выявления спермы некоторые исследователи пытаются определить в контрольных группах, как долго сперма сохраняется во влагалище и в шейке матки. Папаниколау при изучении мазков из шейки матки у 980 пациенток обнаружил сперму в 64 % обработанных мазков в 1-й день после сношения. По мере увеличения интервала между сношением и приготовлением мазков частота обнаружения спермы снижается. На 7-й день после коитуса обнаруживалась нежизнеспособная сперма. В другом исследовании у 15 супружеских пар (добровольцев) изучалась частота гибели спермы и простатической кислой фосфатазы после единственного полового акта. Только у 50 % женщин были обнаружены подвижные сперматозоиды через 3 ч после сношения, а затем их наличие во влагалище быстро уменьшалось. Неподвижные сперматозоиды обнаруживались у всех женщин в течение 18 часов, а через 72 часа они сохранялись лишь у 50 %. Уровень фермента кислой фосфатазы снижается быстрее, чем количество спермы, определяемой после сношения. У 50 % женщин значительный уровень фосфатазы определялся через 9 часов, но после 36 часов положительных результатов не было. Кроме того, не было отмечено корреляции между разрушением спермы и фосфатазы; это предполагает, что семенная жидкость с большим количеством сперматозоидов не всегда указывает на высокий уровень фосфатазы.
По данным литературы, 2—3-часовой период является средним (в контроле) промежутком времени для потери сперматозоидами подвижности в 50 % случаев. Большинство обследований по поводу изнасилования не укладывается в эти временные рамки. Нормальные сроки гибели сперматозоидов в шейке матки или во влагалище широко варьируют в разных исследованиях, составляя от 14 до 19 дней. Такое расхождение данных может объясняться применением различных методов сбора спермы (от шеечных мазков, обработанных по Рар, до приготовления влажных предметных стекол с влагалищной жидкостью), а также используемых критериев оценки.
Опубликовано очень мало данных относительно сохранения спермы в анусе или прямой кишке. В одном исследовании присутствие спермы в прямой кишке наблюдалось через 24 часа после сношения; однако в мазках, полученных из прямой кишки, редко удается обнаружить следы спермы, особенно спустя 6 часов.
8. ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
Исторически судьи и юристы придают большое значение обнаружению спермы как убедительному доказательству изнасилования. Хорошо известно, как трудно бывает найти сперму при обследовании пострадавшей от изнасилования. Ряд факторов, влияющих на обнаружение спермы, включает длительный промежуток времени, прошедший в поисках медицинского обследования, наличие азооспермии, вазэктомии, половой дисфункции (во время изнасилования) и алкогольного опьянения у насильника. Ученые разрабатывают другие лабораторные тесты, которые при отсутствии спермы могли бы быть чувствительным индикатором недавнего полового сношения.
Определение кислой фосфатазы в смывах из влагалища целесообразно в случаях азооспермной эякуляции. Но затраты времени для определения этого фермента, по данным литературы, различны — от 2 до 9 часов. Кислая фосфатаза присутствует также в эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах и костях, но может быть дифференцирована с фосфатазой спермы различными химическими методами. Однако сравнение данных, полученных в разных лабораториях, может вызывать определенные затруднения в связи с использованием различных единиц измерения уровня кислой фосфатазы в зависимости от применяемого метода анализа. Уровень кислой фосфатазы выше 20—25 единиц Кинга — Армстронга обычно указывает на недавнее половое сношение.
Как показывает сравнение активности гамма-глютамил-трансферазы (ГГТ) и кислой фосфатазы, определение ГГТ не является в достаточной степени чувствительным или специфичным и не может использоваться в качестве надежного теста в подобных случаях.
Специфичный для мужской спермы протеин (рЗО), вырабатываемый в предстательной железе и выделяемый из плазмы семенной жидкости и ткани железы, может служить идеальным маркером благодаря следующему: 1) присутствует в высокой концентрации в семенной жидкости; 2) специфичен для мужчин; 3) обнаруживает регулярное снижение уровня после коитуса; 4) надежно определяется чувствительным и специфичным ферментсвязанным иммуносорбентным тестом (ELISA). Наиболее короткий промежуток времени после коитуса, при котором рЗО больше не определяется, составляет 13 часов. Анализ ELISA на протеин рЗО подтвердил наличие спермы в 7 из 27 доказанных случаев изнасилования, в которых кислая фосфатаза была отрицательной.
Прикрепленные к сперматозоидам антигены из семенных пузырьков человека (MHS-5) присутствуют у нормальных и вазэктомированных мужчин, но отсутствуют во всех тканях человека или других жидкостях, кроме спермы. Они локализуются на поверхности эякулированной спермы. ELISA-тест достаточно чувствителен в выявлении MHS-5 в 1 нг белка семенной жидкости. По своим биохимическим свойствам он отличается от рЗО.
Благодаря существованию более чувствительных и специфичных тестов определение наличия спермы или кислой фосфатазы является наиболее широко используемым и доступным маркером. Однако невыявление спермы или кислой фосфатазы вовсе не означает отсутствия сексуальной пенетрации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год