Следует отметить, что термин “биоэкономика” появился несколько лет назад в экологической литературе. Его приводит Юджин Одум (EugeneP. Odum) автор двухтомного руководства по экологии, подготовленного им в Университете Джорджии и изданного у нас в стране в русском переводе в 1986г. Автор ссылается на Боулдинга (Boulding. 1966). Джорджеску (Georgescu, 1977) и Кдарка (Clark. 1981), которых считает основоположниками синтеза экономики и экологии. Однако в этих работах речь идет о несколько ином аспекте использования термина. Термином “биоэкономика” предлагается обозначать научную дисциплину, которая должна рассматривать соотношение биологических (природных, нерыночных) и небиологических (антропогенных, рыночных) систем в поддержании всеобщего мирового хозяйства. Думается, что использование этого термина при анализе термодинамики живого организма имеет не меньше оснований.
Вполне естественно, что, обсуждая биоэкономический подход к изучению проблемы экстремального состояния, основанный на понятии об общем термодинамическом достатке организма, хотелось бы, прежде всего, дать конкретное исчерпывающее определение этого понятия. Однако для клинициста сформулировать такое определение оказывается столь же сложным, как для специалиста по социальной экономике представить четкое, однозначное, не вызывающее дискуссиитолкование понятия об общественном богатстве того или иного социума, определить ею количественное выражение и целом и по отдаленным структурам.
Нетрудно проследить аналогию, если заменить оазисную категорию суждения и вместо экономического достатка социума (то есть капитала) иметь в виду общий термодинамическим достаток организма человека. Прежде всего, в понятии об общем термодинамическом достатке организма, также как в понятии об общественном капитале, усматривается двойственность. С одной стороны, термодинамический достаток прямо пропорционален потенциальной энергии, накапливающейся в результате активного функционирования организма как сложной открытой системы, но, с другой стороны, он не менее зависим от рационального распределения энергетического потенциала при различных режимах жизнедеятельности. Процесс жизнедеятельности организма в не меньшей степени, чем процесс обращения и воспроизведения общественного капитала, подвержен динамической изменчивости. Эта изменчивость определяется закономерностями функциональной доминанты, реализация которых осуществима лишь на основе целенаправленных многоуровневых термодинамических преобразований. И в этом отношении, видимо, вполне допустимо говорить об обращении общественного капитала как о своеобразном метаболизме социума. Правомерность такого сопоставления подтверждается тем, что термин “обращение” подразумевает не только распределение и последовательное прохождение капитала через инфраструктуры социума, но и цепь его превращении (что соответствует лингвистическому смыслу понятия “метаболизм”), согласно известной формуле “деньги — товар — деньги”.
Избирательное приоритетное энергообеспечение тех сфер метаболизма, от которых в данный момент зависит сохранение жизни в экстремальной ситуации и наблюдающееся в этом случае торможение, а затем — разрушение других функциональных алгоритмов, также соответствует экономическим преобразованиям в социуме. Оно заставляет отчетливо видеть угрозу пагубных последствий для дальнейшей жизнедеятельности организма возрастания или длительной пассивности внутренних функциональных механизмов. Отсюда важность проведения в экстремальной ситуации тех корригирующих мероприятий, которые создают условия для воспроизведения в сопряженных функциях принципов экономической целесообразности.
Исходя из высказанных положений, можно сформулировать главную цель биоэкономического подхода и наметить шаги его практической реализации при оказании медицинской помощи и в лечении тяжелораненых на воине и пострадавших при массовых катастрофах. Цель биоэкономического подхода применительно к задачам экстремальной медицины (в широком смысле этого понятия) состоит в описании внутреннего термодинамического баланса организма на основе принципов, вытекающих из сложившихся представлении о физиологическом смысле происходящих в нем процессов и связанных с ними энергозатратами. Это имеет особое значение в наиболее ответственные периоды жизненного цикла, связанные с экстремальным состоянием организма и многоплановыми нарушениями, составляющими последействие экстремального состояния. Использование биоэкономического подхода к теории экстремального состояния сложных биосистем, ориентированного на концепцию травматической болезни, открывает новые направления исследований по улучшению исходов тяжелой травмы. Можно полагать, что в будущем этот подход получит распространение и в других областях теоретической и практической медицины. Однако уже сейчас, руководствуясь биоэкономическим подходом, можно выделить несколько важных положений, от которых зависит эффективность профилактических и лечебных мероприятий при возникновении экстремального состояния организма.
2. 7 положений экстремального состояния организма
1. Новое убедительное обоснование получает требование раннего начала лечебных мероприятии при тяжелой травме с непременным включением интенсивной инфузионной терапии, а при наличии условий — и гипербарической оксигенации. Это важно не только для профилактики и лечения травматического шока как такового, но и для предотвращения срыва долговременной адаптации в постшоковом периоде, от которого зависит вся патологическая программа травматической болезни, риск осложненного его течения. С биоэкономических позиции убедительно подтверждается эмпирически установленное правило “золотого часа”, после которого даже самые интенсивные мероприятия утрачивают эффективность. Следовательно, возникает насущная потребность в соответствующем оснащении передовых этапов медицинской эвакуации и в обеспечении их подготовленным медицинским персоналом.
2. Приобретает биоэкономическое обоснование и другой путь профилактики опасных последствий тяжелой травмы: воспроизведение искусственного гипобиоза в целях максимального ограничения энергозатрат на поддержание жизнедеятельности в экстремальном состоянии. Торможение корковых центров, не затрагивающее центральную регуляцию компенсаторных механизмов, сопутствующее шоку, воспроизводит естественный защитный механизм, реализуемый посредством гипобиоза. Но этого недостаточно. Нужен более глубокий искусственный гипобиоз, но достигаемый не каким-либо грубым воздействием (например, общей гипотермией или применением медикаментов. подавляющих наряду с метаболическими и регуляторные процессы), а способный обеспечить снижение интенсивности висцеральных функций при полной сохранности всех внутренних интегративных связей в органпзме. Принципиальная возможность искусственного создания такой формы гнпобиоза не вызывает сомнении, но рациональная методика его воспроизведения нуждается в специальной разработке.
3. Согласно теории доминанты, в ответ на сильное раздражение в организме одномоментно включается множество функциональных алгоритмов. Среди них далеко не все обеспечивают реакцию срочной адаптации, выполняя в ней строго определенную роль, детерминированную физиологической целесообразностью. Как правило, активируются и наиболее стабильные безусловно-рефлекторные проявления, не имеющие прямой связи с функциональной доминантой, определяемой характером раздражителя. На это есть указания в работах основоположника теории доминанты А.А.Ухтомского. Данный факт приобретает особое значение в свете второго начала термодинамики. Он являет собой классический пример непроизводительного рассеивания (диссипации) энергии, сопровождающегося резким возрастанием энтропии. В этой связи в соответствии с принципом экономической целесообразности перспективна разработка особых методов тренировки в ходе подготовки специалистов, деятельность которых связана с высоким риском экстремальных ситуаций. Важно, чтобы тренировка была ориентирована на неспецифическую адаптацию, обеспечивала устранение эффекта “рассеивания” энергии, отработку, так сказать, “рафинированных” алгоритмов адаптационной реакции и повышение их коэффициента полезного действия (КПД), но не была связана с каким-либо одним раздражителем, специфичным по своему характеру и режиму воздействия. В последнем случае нарабатываемые алгоритмы также приобретают специфичность и в случае экстремального воздействия иного характера как бы “обкрадывают” энергообеспечение функциональных механизмов неспецифической адаптации.
Примером такого явления может служить одно из наших наблюдений. В 1991 году в клинику поступил с тяжелой сочетанной автодорожной травмой хорошо тренированный спортсмен — футболист 33 лет (б-й Н.А.Н. и. б. № 9975). Он удивительно стойко перенес острый период травматической болезни. Это вызвало удовлетворение и надежду у родственников и врачей. Однако с конца второй недели на фоне интенсивного контроля и лечения в течении травматической болезни наступил критический перелом, в результате которого разнилась глубокая разбалансировка иммуногенеза и анаболизма, что и послужило причиной неблагоприятного исхода, несмотря на все предпринимавшиеся усилия. Надо полагать, что организм спортсмена, приспособленный к преодолению относительно кратковременной физической перегрузки, за которой обязательно следовал период покоя (отдыха), оказался не в состоянии противодействовать длительному патологическому процессу.
4. Внеэкономический подход определяет хирургическую тактику при тяжелой сочетанной травме в постшоковом периоде. Эмпирически эта тактика утвердилась в клинике военно-полевой хирургии уже на протяжении ряда лет. Теперь, с обозначенных выше позиций, она может быть обоснована теоретически. Хрупкая самоорганизация алгоритмов долговременной адаптации, возникающая после переключения функциональной доминанты с высоко энергоемких срочных компенсаторных механизмов, действовавших в период шока, на устойчивую адаптацию, не выдерживает новой агрессии, в какой бы форме она не проявлялась — в виде хирургического вмешательства или травматичной транспортировки по плохим дорогам. Повторный “всплеск” срочных реактивных механизмов ведет к срыву долговременной адаптации со всеми многоплановыми последствиями такого срыва. Поэтому хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме исходит из следующих принципов. Неотложные операции включаются в комплекс противошоковых мероприятий. Ранние срочные оперативные вмешательства, направленные на предотвращение грозных осложнений травмы, целесообразно выполнят вскоре после выведения из шока, не позднее 2—3-го дня, пока еще действуют срочные компенсаторные механизмы, подкрепляемые интенсивной заместительной и корригирующей терапией. Все остальные операции следует отложить до конца второй—третьей недели, когда, как показывает клинический опыт, стабилизируются процессы долговременной адаптации и значительно снижается угроза развития послеоперационных осложнений.