Сухожильные рефлексы
Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс – повышены с правой стороны. Патологические рефлексы нижних конечностей (рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма) – отрицательные. Патологические рефлексы верхних конечностей (рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева) – отрицательные
Чувствительная сфера
Поверхностная чувствительность
Болей и парестезий нет. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на конечностях снижена с правой стороны. Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный. Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный
Глубокая чувствительность
Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены
Сложные виды чувствительности
Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены
Вегетативная нервная система
Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет. Окраска радужек равномерная. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует. Определяется красный дермографизм. Рефлекторный дермографизм – при штриховом раздражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см. Пиломоторный рефлекс не определяется. При выполнении ортоклиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет
Топический диагноз и его обоснование
У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа, что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозговой артерии
Клинический диагноз
Синдромальный диагноз – умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипэстезия, моторная афазия
Основное заболевание – повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки
Дифференциальный диагноз
| Ишемический инсульт | Геморрагический инсульт |
| Начало постепенное | Начало внезапное |
| Возникает ночью или под утро | Возникает днем |
| Сознание сохранено | Сознание утрачено |
| Гемипарез | Гемиплегия |
| Кожные покровы бледные | Кожные покровы гиперемированы |
| Пульс слабый, частый | Пульс напряженный, замедленный |
| АД в норме | АД значительно повышено |
| Зрачки без изменений | Зрачки сужены |
| Менингиальные симптомы отрицательные | Менингиальные симптомы положительные |
| В крови лейкоцитоз | Кровь без изменений |
Лечение
1) Реополиглюкин 200,0 в/в капельно – для улучшения мозгового кровообращения
2) Магния сульфат 25% 5,0 в/в-с противоотечной целью
3) Аминалон 0,25 1 табл 3 раза в день
4) Витамины В1 и В6 2,0 в/м через день
5) Пирацетам 20% 10,0 в/в-ноотропное
6) Эмоксипин 5,0 в/в-с антиоксидантной целью
7) Циннаризин 25 мг 1 табл 3 раза в день
8) Индопамид 15 мг 1 табл 1 раз в день – мочегонное
9) Энап 5 мг 1 табл 2 раза в день – с гипотензивной целью
Прогноз
Для жизни – благоприятный
Для здоровья – относительно благоприятный
Для трудоспособности – неблагоприятный
Для восстановления утраченных функций – относительно благоприятный.